Запирательная грыжа

Запирательная грыжа

Запирательная грыжа
Запирательная грыжа (тазовое выпячивание) является очень редким видом грыжи, который обычно происходит глубоко в тазовой области и представляет собой закупорку кишечника, а не выступление с содержимым кишечника. Этот тип заболевания в девять раз чаще встречаются у пожилых женщин в возрасте 70-и и 80-и лет.

Обычно, запирательная грыжа встречается у пациентов с хроническим повышением внутрибрюшного давления (например, асцит, хронический кашель). Учеными было высказано предположение, что женское преобладание этих грыж является результатом беременности, что приводит к релаксации тазовой брюшины и более широкого и горизонтального запирательного отверстия.

Если вовремя не начать лечение, то данный тип заболевания запирательного отверстия может привести к фатальным последствиям.

Симптомы запирательных грыж

Симптомы запирательной грыжи очень похожие на симптоматику кишечной блокировки в тонком кишечнике, иначе известной как кишечная непроходимость.

Эти симптомы могут включать, но не ограничиваются ими, рвоту, боль в верхней части бедра, спастические боли в животе (спазмы кишечных мышц) и боль, которая перемещается от верхней части бедра до колена.

Симптомы могут быть прерывистыми, что приводит к высокой летальности у людей старше 70 лет.

Симптомы, описанные выше, можно разделить на такие.

Рвота

Рвота, как правило, является основным признаком запирательной грыжи, поскольку грыжа обычно приводит к блокированию в тонком кишечнике. У пациента, у которого отсутствуют нормальные испражнения, обычно ухудшается общее состояние организма из-за закупорки, если грыжа полностью или частично блокирует тонкую кишку, в результате чего стул не может пройти.

Тошнота

Тошнота, когда они сопровождается другими признаками и симптомами, может быть признаком наличия тазовой грыжи. Тошнота определяется, как тяжелое расстройство желудка, з или без фактической рвоты.

Так как тошнота является признаком или симптомом многих других условий и заболеваний, в одиночном случае ее не следует рассматривать как симптом данного заболевания.

Поэтому для достоверного определения диагноза она должна сопровождаться другими симптомами.

Синдром Хаушипа-Ромберга (синдром запирательного нерва)

Одним из наиболее распространенных и характерных симптомов запирательной грыжи является симптом Хаушипа-Ромберга. Этот симптом происходит потому, что данное выпячивание вызывает раздражение запирательного нерва.

Этот симптом, в основном, характеризуется болевыми ощущениями вниз по бедру в области паха. Усиление признаков происходит во время напряжение брюшной стенки, хотя это не связано с движениями в тазобедренном суставе.

Данная симптоматика проявляется в почти в 68 % всех пациентов, в которых определили тазовую грыжу.

Блокировка кишечника

Этот симптом часто может быть идентифицирован с использованием КТ (компьютерная томография). Этот способ помогает найти потенциальные закупорки. Раскрытие завалов (закупорок) обычно означает раскрытие грыжи запирательного канала.

Диагностика запирательной грыжи

На протяжении длительного времени заболевание данного типа выпячиваний может протекать без выявления каких-либо симптомов. После обнаружения симптомов (чаще синдром запирательного нерва) проводят более детальную диагностику, в том числе обращают внимание на конфигурацию самого бедра.

Диагностика проводится как в положении стоя, так и в лежачем состоянии при различном положении конечностей. Обязательным методом диагностики является перкуссия (постукивание участки тела и анализ звуковых явлений) передней поверхности бедра. Также при диагностировании опираются на присутствие признаков осложнения, как непроходимость и перфорация кишечника.

Проведение компьютерной томографии и ультразвуковой диагностики также значительно расширяет определение диагноза.

Лечение грыжи запирательного канала

В подавляющем большинстве при обнаружении данного типа грыжи неосложненного характера достаточным методом является консервативное лечение.

Если, все же, были диагностированы осложнения (боли в области запирательного нерва), то обязательным является хирургическое вмешательство.

Существуют три способа лечения оперативным методом, такие как бедренный, лапаротомический и комбинированный (одновременное использование внутрибрюшинного способа и доступа со стороны бедра).

Наиболее распространенным является лапаротомический способ, при котором органы, которые находятся в грыже, вытягиваются через отверстие в брюшину, затем грыжевой мешок выворачивается, подшивается к брюшной стенке специальными узловыми швами и выполняется мышечная пластика. Рецидив после выполнения данных процедур встречается в 10% случаев.

Источник: https://stopnikotin.ru/gryzhi/zapiratelnaya-grizha

Что такое «сложные» паховые грыжи?

Запирательная грыжа

Читая современную зарубежную литературу, которая связана с грыжевыми дефектами паховой области, можно встретить выражение «Complex Inguinal Hernias», или «сложные» паховые грыжи.

В отечественном информационном пространстве такое словосочетание режет слух, т.к. непонятно, что конкретно к ним относится.

Да и что дает эта новая мера градации, какой подход за собой несет внесение того или иного дефекта паховой области в перечень сложных грыж.

Зарубежные статьи ясности в этом вопросе тоже не вносят, лишь постулируют о том, что «Complex Inguinal Hernias» — собирательный термин, в который включаются все дефекты паховой области, которые не являются впервые возникшей односторонней косой или прямой грыжей.

Вместе разберемся с терминологией и методами разрешения этих сложных паховых грыж.

Попробуем дать какое-то более-менее стройное определение.

Сложные грыжи — собирательное понятие в иностранной литературе, к которым относят часто оперированные и рецидивные, «редкие» и ущемленные грыжи, гигантские, двусторонние грыжи, а также случаи послеоперационного инфицирования сетчатого имплантата. К «редким» грыжевым дефектам относятся пахово-мошоночные, бедренные грыжи, грыжи запирательного канала и дефекты паховой области у женщин.

Вряд ли такое определение можно назвать стройным, но некоторую ясность оно все же вносит. Этим термином можно изначально обозначить трудность всего периода госпитализации подобных больных.

Подход к таким грыжам предполагает большую предоперационную подготовку и принятие определенных решений, которые осуществляются в течение интра- и послеоперационного периодов. Лапароскопическое пособие в этих случаях успешно лишь при условии, что хирург придерживается трех правил: высокое знание анатомии, тщательная диссекция и индивидуальный подход к каждому случаю.

Для «сложных» паховых грыж существуют некоторые особенности предоперационной подготовки.

  1. В случаях, когда в грыжевом мешке находится часть кишечника, необходима его механическая подготовка.
  2. Желателен отказ больного от курения за 2 недели до операции. Этот фактор позволит снизить послеоперационный кашель и легочные осложнения. Ну, и рана будет лучше заживать.
  3. Помимо отказа от курения, физические упражнения и диета также оказывают положительное влияние на исход, в особенности у больных с ожирением.
  4. Необходима оценка кожных покровов на наличие панникулита (воспаления подкожной клетчатки), мацерации, гнойных заболеваний кожи. При их наличии — соответствующее лечение.
  5. Стоит обратить внимание на наличие у больного сопутствующих констипации (запора) и простатита. Они могут свести на нет эффективность хирургического лечения и привести к рецидиву.
  6. Необходимо предупредить больного о возможных осложнениях: рецидив, образование серомы, повреждение семявыносящего протока и мочевого пузыря, ишемический орхит.
  7. Размещение катетера Фолея может помочь минимизировать риск повреждения мочевого пузыря.

В целом, эти пункты легко соблюдать на практике.

Во всех случаях рекомендуется лапароскопическая герниопластика. Существует два лапароскопических способа — TEP (total extraperitoneal hernia repair) и TAPP (transabdominal preperitoneal repair). Об особенностях их использования при сложных грыжах рассказываем ниже.

При пахово-мошоночных грыжах рекомендуется выполнение TEP пластики, в связи с отграниченностью от брюшной стенки, малой травматизации брюшины и меньшей частоты рецидивов по сравнению с той же ТАРР.

При TEP расстояние от пупка до лобковой кости и толщина подкожной жировой клетчатки являются важными факторами при размещении троакара.

У пациентов с ожирением при выраженной подкожной клетчатке и низком расположении пупка неадекватное размещение троакаров может привести к уменьшению рабочего пространства (рис. 1).

В таком случае, для облегчения оперативного вмешательства может потребоваться установка еще одного четвертого 5-мм троакара (рис. 2).
.

Рисунок 1 | Как выраженность жировой клетчатки и малое расстояние от пупка до лобковой кости уменьшает рабочее пространство внутри брюшной полости
.

Рисунок 2 | Расположение основных и дополнительного троакаров

Рассечение в экстраперитонеальном пространстве начинается по срединной линии с выделением лобкового симфиза и связки Купера. Пространство Ретциуса (предпузырное пространство) расширяется в пространство Богроса (позадипаховое пространство).

В этот момент необходимо идентифицировать эпигастральные сосуды (рис. 3).

После этого устраняются липомы семенного канатика, если они присутствуют — это поможет определить действительный размер грыжевого мешка и создаст больше возможностей для безопасной работы (рис. 4).
.

Рисунок 3 | Анатомическое расположение эпигастральных сосудов относительно грыжевого мешка
.

Рисунок 4 | Выделение из грыжевого мешка элементов семенного канатика (а) и липомы (b)

В случае гигантских и ущемленных грыж делается «расслабляющий» разрез грыжевого кольца на при помощи крючка в положении на 10 часов (при необходимости может быть выполнено пересечение эпигастральных сосудов), чтобы обеспечить свободное устранение содержимого из грыжевого мешка (рис. 5).

Если яичко присутствует в грыжевом мешке, предпочтительно выделять содержимое мешка тупым способом, чтобы минимизировать деваскуляризацию (рис. 6). Затем размещается сетка и либо прикрепляется к связке Купера, либо не прикрепляется вовсе.

Операция заканчивается установкой дренажа, чтобы предотвратить появление послеоперационной серомы.
.

Рисунок 5 | Послабляющие разрезы в поперечном положении «10 часов» при ущемленной прямой (а) и непрямой (b) грыжах
.

Рисунок 6 | Выделение грыжевого содержимого при подозрении на наличие в грыжевом мешке яичка

При больших грыжевых дефектах рекомендуется использовать соответствующие сетки, т.к. стандартный сетчатый имплантат 10х15 см может быть слишком мал. Важно помнить, что имплантат должен перекрывать грыжевой дефект не менее, чем на 5 см с каждой стороны.

При больших грыжевых дефектах может использоваться сетка с повышенной жесткостью (при большой массе тела больного) или хорошо закрепленная легкая сетка с достаточным перекрытием. Тщательный гемостаз необходим для снижения частоты гематом и сером.

Такие грыжи могут быть устранены либо с помощью TAPP, либо TEP, но TAPP имеет одно весомое преимущество. Метод позволяет хирургу осматривать кишечник для оценки его жизнеспособности. Если изначально выполняется ТЕР, пупочный порт может быть перемещен из предбрюшинного в перитонеальное пространство для оценки содержимого брюшной полости.

Ключевым этапом операции является уменьшение мешка и его содержимого. Грыжевое кольцо может быть устранено (избегая повреждения бедренных и эпигастральных сосудов) через вентромедиальный разрез в случае прямых грыж и через вентролатеральный разрез в случае косых.

Если требуется резекция нежизнеспособной ткани, она может быть сделана внутрибрюшинно (для сальника или червеобразного отростка) или экстраперитонеально (для тонкой кишки) после завершения пластики. Использование TAPP было описано для лечения заключенных бедренных грыж [6–8].

Расслабляющий разрез на медиальной границе подвздошно-лобкового тракта, когда он изгибается, чтобы образовать медиальную границу бедренного канала, может быть сделан для устранения грыжевого мешка.

Ущемленная бедренная грыжа также может быть безопасно устранена ​​с помощью TAPP или TEP; однако при TEP, опять же, необходима дополнительная лапароскопия для обследования грыжевого содержимого.

Восстановление рецидивирующих паховых грыж после предшествующей лапароскопической процедуры может быть достигнуто либо открытым, либо с помощью повторного TEP или TAPP. В ряде исследований рассматривается восстановление ТАРР на предмет рецидивов после ТАРР в качестве основного метода восстановления (ТАРР после ТАРР).

В большой выборке TAPP после TAPP (n = 135) общая частота рецидивов составила 0,74 %. Это исследование подчеркнуло кривую обучения и опыт, необходимые для достижения хороших результатов. TEP после TEP — сложная процедура, требующая глубоких знаний анатомии и тщательного анализа.

Проблемы возникают из-за спаек, что приводит к затенению нормальных анатомических ориентиров и потере рабочего пространства, что затрудняет выявление пространств Ретциуса и Богроса. Потому TAPP для герниопластики рецидивной паховой грыжи является предпочтительным способом.

Однако TAPP при рецидивирующей грыже должен выполняться только хирургом с большим опытом в данной технике.

Бедренные грыжи чаще встречаются у женщин и составляют 2–4 % грыж паховой области. При постановке диагноза бедренные грыжи должны быть устранены, даже если они протекают бессимптомно из-за высокого риска их ущемления.

Информация о лапароскопическом лечении изолированных бедренных грыж ограничена небольшими сериями случаев.

Однако лапароскопическое восстановление имеет то преимущество, что при его проведении сетчатый имплантат покрывает все миопектинеальное отверстие.

Такие грыжи редки и составляют менее 0,1 % из всех дефектов паховой области, так что существуют ограниченные данные о лапароскопическом восстановлении. Обычно они встречаются у пожилых астеничных женщин.

Симптомы грыжи запирательного канала:

  • Отсутствие какой-либо выпуклости при физикальном осмотре;
  • Боль в средней части бедра при разгибании, отведении и медиальном вращении бедра;
  • Синдром запирательного нерва (синдром Хаушипа — Ромберга).

Для постановки диагноза необходима визуализация с помощью компьютерной томографии. Всем больным с такой грыжей необходимо оперативное хирургическое лечение, чтобы избежать ущемления грыжевого содержимого.

Учитывая, что до 20 % запирательных грыж являются двусторонними, обязательно необходимо исследовать другую сторону. И опять TAPP в данном случае более предпочтительна, т.к.

необходимо оценивать жизнеспособность кишечника.

Грыжи у женщин заслуживают особого внимания, поскольку они следуют другому образцу, чем у мужчин. У женщин чаще бывают небольшие бедренные грыжи, и очень редко бывают крупные прямые грыжи. Это различие в представлении связано с анатомическими различиями паховой области у женщин и у мужчин.

Диагноз грыжи у женщин может быть сложным в зависимости от местоположения грыжи и симптомов. Однако, если есть визуально отмечаемая выпуклость в паховой области, постановка диагноза не вызывает затруднений.

В случаях, когда подозревается грыжа у женщин и не определяется (визуально и пальпаторно) дефекта передней брюшной стенки, необходимы лучевые методы визуализации (МРТ).

TAPP и TEP являются возможными вариантами лечения. Сами операции длятся дольше, но время восстановления и частота рецидивов схожи.

Двусторонние паховые грыжи относятся к «сложным» в связи с тем, что далеко не всегда факт дефекта передней брюшной стенки с обеих сторон легко установить.

К тому же, большинство хирургов, выслушивая жалобы больного на боли в конкретной области, не обращают внимания на противоположную сторону, что может привести к недостаточной диагностической оценке больного.

Чтобы предотвратить подобные ситуации, рекомендуется всегда тщательно оценивать обе стороны клинически и дополнять обследование таких больных УЗИ органов брюшной полости.

В проспективном исследовании из 1010 операций по устранению паховых грыж, последовательно выполненных с длительным наблюдением, частота двусторонних грыж составила 28 %, но у 13,8 % пациентов, оперированных по поводу односторонней грыжи, развилась контралатеральная грыжа через 5 лет. Потому при любой лапароскопической герниопластике рекомендуется получить информированное согласие на пластику обеих сторон в случае, если во время операции (особенно при TAPP) будет обнаружена грыжа на противоположной стороне.

Источники:

  1. Ferzli GS, Edwards ED. In: Cameron JL, Cameron AM, editors. Current surgical therapy. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2011. p. 1197–210.
  2. Ferzli GS, Massaad A, Albert P. Extraperitoneal endoscopic inguinal hernia repair. J Laparaoendosc Surg. 1992;2:281–6.
  3. Bittner R, Arregui ME, Bisgaard T, et al. Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia [international Endohernia society (IEHS)]. Surg Endosc. 2011;25(9):2773–843.
  4. Bittner R, Montgomery MA, Arregui E, et al. Update of guidelines on laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia (international Endohernia society). Surg Endosc. 2015;29(2):289–321.
  5. Leibl BJ, Schmedt CG, Kraft K, Kraft B, Bittner R. Laparoscopic transperitoneal hernia repair of incarcerated hernias: is it feasible? Results of a prospective study. Surg Endosc. 2001;15(10):1179–83.
  6. Watson SD, Saye W, Hollier PA. Combined laparoscopic incarcerated herniorrhaphy and small bowel resection. Surg Laparosc Endosc. 1993;3(2):106–8.
  7. Rebuffat C, Galli A, Scalambra MS, Balsamo F. Laparoscopic repair of strangulated hernias. Surg Endosc. 2006;20(1):131–4.
  8. Bittner R, Schwarz J. How to treat recurrent inguinal hernia—TAPP. In: Schumpelick V, Fitzgibbons JR, editors. Recurrent hernia. Prevention and treatment. Heidelberg: Springer; 2007. p. 297–301.
  9. Muschalla F, Schwarz J, Bittner R. Effectivity of laparoscopic inguinal hernia repair (TAPP) in daily clinical practice: early and long-term result. Surg Endosc. 2016;30(11):4985–94.

Источник: https://medach.pro/post/2256

Глава 15. Редкие формы грыж живота

Запирательная грыжа

Запирательныегрыжи выходятиз брюшной полости через запирательноеотверстие таза (рис. 171). Canalis obturatorius имеетвнутреннее и наружное отверстия. Егоширина 1 см, длина 2,5–3 см.

Грыжевой мешокформируется со стороны таза в областизапирательной ямки, затем внедряетсяв расширенное внутреннее отверстиезапирательного канала, проходит его ивыходит через внутреннее отверстие намедиальную поверхность бедра подприводящими мышцами.

Всвоём развитии herniaobturatoriaпроходит трипоследовательные стадии[Н.В. Воскресенский, 1959]:

1)hernia obturatoria interna, когда грыжевое выпячиваниепоступает в запирательный канал, нодальше не проходит; 2) hernia obturatoriaexterna, когда грыжевое выпячивание, пройдязапирательный канал, располагается подгребешковой мышцей; 3) hernia prepectinea, когдагрыжевое выпячивание выходит из-подкрая гребешковой мышцы. 

Рис.171. Запирательная грыжа (по А.П. Крымову).1– а.epigastrica; 2 – funiculus spermaticus; 3 – m. pectineus; 4 –m. adductor longus; 5 – грыжевоймешок;6 – а.et n. obturatorii; 7 – lig. pectineale (lig. iliopectineum); 8 –lig. inguinale (Pouparti); 9 – m. iliopsoas.

Вхирургической практике запирательныегрыживстречаются крайне редко. В мировойлитературе, по данным S.R. Harper и J.H. Holt(1956), описано 463 наблюдения. Т. Юсупов(1965) на 9.000 операций по поводу грыж животалишь в одном случае отметил грыжузапирательного отверстия.

Встречаютсяпреимущественно у женщин пожилоговозраста [И.И. Булынин, 1968].

Преобладаниезапирательных грыж у женщин большинствохирургов объясняет особенностямианатомического строения женского таза:более выраженным его наклоном, большейвеличиной запирательного отверстия,более вертикальным положениемзапирательного канала.

При старенииженщины уменьшается масса жировойклетчатки в запиральном канале,подвергаются атрофии запирательныемышцы. Вследствие этого промежутококоло сосудисто-нервного пучкаувеличивается, создавая предпосылкидля возникновения грыжи. Этим, в частности,объясняется тот факт, что запирательныегрыжи нередко бывают двусторонними.

Клиника.Распознавание запирательнойгрыжи впервых двух стадиях её развития (скрытаяформа) очень затруднительно.

Лишь втретьей стадии, когда грыжевое выпячиваниевыходит из-под края гребешковой мышцы,его можно прощупать в виде округлогоопухолевидного образования напередне-медиальной стороне верхнейтрети бедра, в области скарповскоготреугольника. Скрытые каналикулярныеформы распознаются по косвеннымпризнакам.

Больные предъявляют жалобына боли в области внутренней поверхностиверхней трети бедра, нередко носящиеневралгический характер. Это обусловленодавлением грыжевого выпячивания назапирательный нерв внутри канала. Иногдаболь иррадиирует вниз, вплоть до коленногосустава, т.е.

охватывает всю областьиннервации запирательного нерва. Дляуменьшения болезненности больнойпридаёт ноге слегка согнутое втазобедренном суставе положение сротацией бедра кнутри [Т. Юсупов, 1965]. Поданным S.R. Harper и J.H.

Holt (1956), симптомсдавления запирательного нерва пригрыже наблюдается в 50% случаев. Хорошимподспорьем в диагностике являютсявлагалищное и ректальное исследования,позволяющие прощупать изнутри областьзапирательного отверстия. При наличиигрыжи определяется тяжистое образование,болезненное при пальпации.

Ущемлениезапирательной грыжисопровождается быстро развивающимисясимптомами кишечной непроходимости,что и является поводом для экстреннойоперации. Диагноз ущемления запирательнойгрыжи наиболее часто устанавливаетсяпосле лапаротомии.

Следует иметь в видувозможность рихтеровского ущемлениязапирательной грыжи, при котором явлениякишечной непроходимости развиваютсяпоздно.

В таких случаях своевременнаядиагностика внутреннего ущемленияимеет чрезвычайно важное значение, вомногом определяя исход заболевания.

Лечение.Существуют различные способы операцийпризапирательных грыжах живота,которые отличаются друг от друга доступомк грыжевому мешку и внутреннему отверстиюзапирательного канала.

В тех случаях,когда диагноз до операции не установлени операция предпринимается по поводукишечной непроходимости, наиболее частоприменяется нижне-срединная лапаротомияили нижний параректальный разрез брюшнойстенки.

Преимуществом этих доступовявляется то, что в случае ущемлениязапирательной грыжи создаются хорошиеусловия для осмотра и при необходимости– резекции кишечника. Однако, лапаротомныйразрез не обеспечивает достаточноудобств для закрытия грыжевого дефекта.

Хирург вынужден оперировать в глубинетаза, что увеличивает опасность ранениязапирательных сосудов. Доступ квнутреннему отверстию запирательногоканала при лапаротомных разрезахзначительно улучшается, если больномупридать положение Тренделенбурга.

Послевскрытия брюшной полости свободныепетли кишечника и сальник оттесняютсявверх с помощью широких марлевыхсалфеток. Захватив в каждую рукуприводящий и отводящий отделы кишечника,хирург старается осторожными, пилящимидвижениями вывести ущемлённую петлюкишки из запирательного отверстия [Т.

Юсупов, 1965]. Если это не удаётся, следуетрассечь ущемляющее кольцо путём надрезазапирательной мембраны книзу и кнутри,чтобы не ранить запирательную артерию.

Внутреннее отверстие закрывается путёмналожения швов на ножки внутреннейзапирательной мышцы и после иссечениягрыжевого мешка сшиванием брюшины.

Втех случаях, когда диагноз ясен и грыжане ущемлена, используется бедренныйдоступк запирательному каналу. Разрезвертикальный, длиной 10–12 см от паховойсвязки между лонным бугорком и бедреннойвеной.

Рассекают кожу, подкожную клетчаткуи широкую фасцию бедра, обнажаютвнутренний край гребешковой мышцы. Впромежутке между гребешковой и длиннойприводящей мышцами находят грыжевоймешок.

При каналикулярных формахгребешковую мышцу отводят вверх и влатеральную сторону или рассекают впоперечном направлении. При выделениигрыжевого мешка необходимо обнажитьзапирательную артерию, держа её в полезрения.

После удаления грыжевого мешкапутём сшивания ножек наружной запирательноймышцы ликвидируется запирательныйканал. Для пластики можно воспользоватьсямышечным лоскутом из гребешковой мышцы.Если грыжа ущемлена, необходимодополнительно произвести лапаротомныйразрез.

Хорошийдоступ к внутреннему запирательномуотверстию создаёт позадилонныйпредбрюшинныйразрез по Четлу-Генри,предложенный этими хирургами дляоперирования двусторонних бедренныхгрыж.

Поперечно над лоном рассекаюткожу, подкожную клетчатку и переднийлисток апоневроза влагалищ прямых мышцживота. Тупо раздвигают предбрюшиннуюклетчатку позадилонного пространствас отведением париетального листкабрюшины кверху.

В области внутреннегозапирательного отверстия выделяютгрыжевой мешок, после обработки которого2–3-мя узловыми швами, сшивают края ножеквнутренней запирательной мышцы.

Позадилонныйпредбрюшинный доступ даёт возможностьхорошо осмотреть заднюю поверхностьпередней стенки таза, легко выделитьгрыжевой мешок и под контролем зренияушить внутреннее отверстие запирательногоканала.

В случае необходимости черезэтот доступ можно легко вскрыть брюшину,получив при этом хорошую экспозициюдля ревизии органов живота и возможностьвыполнить резекцию кишечника и сальника.

Кроме этого, позадилонный чрезбрюшинныйдоступ позволяет ликвидировать идвусторонние запирательные грыжи, и,что иногда встречается, сопутствующуюбедренную грыжу.

Источник: https://studfile.net/preview/2767014/

Доктор Кудряшов
Добавить комментарий