Рентген диафрагмы

Рентгенография: Патологические изменения диафрагмы

Рентген диафрагмы

Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Рентген легкихДиафрагмальные грыжи

Диафрагмальная грыжа развивается вследствие дефекта диафрагмы, в результате которого в грудную полость через диафрагму проникают ткани и органы, в норме расположенные в брюшной полости.

Диафрагмальные грыжи могут появляться при травматических повреждениях купола диафрагмы или его разрыва, а также в случае попадания органов брюшной полости через «предсуществующие», естественные отверстия и щели в диафрагме (как правило, происходит пролабирование желудка через пищеводное отверстие диафрагмы). Детальная диагностика травматических диафрагмальных грыж подробно описаны в отдельных статьях.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжи пищевого отверстия диафрагмы могут располагаться непосредственно за сердцем, поэтому на рентгенограмме в прямой проекции они часто не обнаруживаются, также эти грыжи могут находится несколько левее и кзади от сердечной тени.

Рентгенологическая картина грыжи пищеводного отверстия диафрагмы характеризуется образованием полуокруглой формы (редко неправильно-округлой формы) с четким контуром.

Как правило, в грыже пищеводного отверстия диафрагмы определяется горизонтальный уровень жидкость/газ, который находится в желудке (рисунок 1-3, также см статью «Рентгенография: Опухоли и Кисты Средостения» рисунок 16). Для диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы большое значение имеет контрастное исследование пищевода и желудка.

Рисунок 1. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (схематическое изображение рентгенограммы в прямой и боковой проекциях)

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Рисунок 2. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. А – рентгенограмма в прямой проекции: на снимке не определяются патологические изменения.

Б – рентгенограмма в боковой проекции: определяется дополнительное полостное образование с горизонтальным уровнем содержимого жидкость/газ позади сердца (см стрелки).

В – контрастное исследование желудка, выполненное в положении пациента лежа: часть желудка расположена выше диафрагмы – в грудной полости

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Рисунок 3. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Позади и немного левее тени сердца определяется дополнительная тень, обусловленная частью желудка с горизонтальным уровнем содержимого жидкость/газ (см стрелки). Контрастное исследование желудка подтвердило расположение части желудка в грудной полости

ИЗМЕНЕНИЯ ПОЛОЖЕНИЯ ДИАФРАГМЫ

На рентгенограмме может определяться высокое (выше обычного) и низкое (ниже обычного) положение диафрагмы как с одной, так и с обеих сторон. Оценивать смещение диафрагмы нужно очень внимательно, поскольку положение куполов диафрагмы зависит от фазы дыхания, положения пациента при выполнении рентгенографии, конституциональных особенностей обследуемого.

Отметим, что при вдохе типичное место расположения правой половины диафрагмы (верхняя точка диафрагмы) находится примерно на уровне передних отрезков V-VI ребер, а левой половины диафрагмы – на одно ребро ниже. Если рентгенография выполняется в положении сидя (особенно у лиц пожилого возраста) или лежа, купола диафрагмы в норме расположены немного выше.

Патологически высокий уровень диафрагмы принято разделять на релаксацию и элевацию диафрагмы.

Релаксация диафрагмы – патологическое состояние, характеризующееся потерей тонуса диафрагмы, в результате чего она смещается вверх, достигая уровня переднего отрезка II-IV ребра.

Причиной такого смещения может быть воспалительное, травматическое, инфекционное, токсическое поражение тканей самой диафрагмы, а также в результате поражения диафрагмального нерва (например, в результате повреждения нерва при полостных хирургических операциях, прорастание нерва опухолью пищевода или легкого и др).

При релаксации диафрагмы ее подвижность во время дыхательного акта резко ограничивается или становится парадоксальной (купол диафрагмы при вдохе смещается вверх, при выдохе – вниз). Такую релаксацию диафрагмы обозначают термином «полная релаксация».

В случае травматического поражения диафрагмы, помимо ее релаксации, на рентгенограмме определяют наличие деформации и степень четкости ее контуров. Отметим, что в некоторых случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику релаксации диафрагмы с наддиафрагмальным плевральным выпотом (см статью «Рентгенография: Гидроторакс» рисунок 7).

Элевация диафрагмы – высокое расположение диафрагмы, обусловленное патологическими процессами в брюшной полости, такими как асцит (см статью «Рентгенография: Ателектаз» рисунок 18), перитонит, объемные образования брюшной полости, поддиафрагмальном абсцессе, спленомегалия, гепатомегалия, метеоризм и др.

Высокое положение диафрагмы может быть обусловлено изменениями в легких. Например, при ограничении подвижности диафрагмы, обусловленного вовлечением в патологический процесс диафрагмальной плевры (тромбоэмболия легочной артерии, нижнедолевая пневмония).

Также положение диафрагмы может повышаться после пневмоэктомии или при уменьшении объема легкого (в результате резекции доли легкого, ателектаза и др).

Двустороннее высокое положение куполов диафрагмы может определяться при рестриктивных нарушениях вентиляции легких (например, при идиопатическом легочном фиброзе), а также при неврологических патологиях, характеризующихся нарушениями функций дыхательной мускулатуры и диафрагмальных мышц.

Высокое положение диафрагмы

Рисунок 4. Высокое положение диафрагмы с обеих сторон (на уровне передних отрезков III-IV ребер). Состояние обусловлено нарушением функций дыхательной мускулатуры у больного с неврологической патологией. В проекции трахеи отмечается трахеостомическая трубка

В случае высокого расположения диафрагмы в наддиафрагмальных отделах легких могут обнаруживаться дисковидные ателектазы (см статью «Рентгенография: Ателектаз» рисунок 18).

Ограниченная (частичная) релаксация диафрагмы – выпячивание части диафрагмы (часто определяется справа, в передневнутреннем отделе диафрагмы).

В этом случае релаксированная часть диафрагмы определяется как однородная тень полуовальной формы с ровным, четким контуром, широкое основание тени обращено вниз.

Контуры релаксированной части диафрагмы образуют тупые углы с остальной частью диафрагмы – симптом «перекрещивающихся дуг». Такое состояние не имеет клинического значения.

Отметим, что в протоколе рентгенологического исследования нужно отмечать факт «высокого положения диафрагмы», при этом обязательно указывать уровень смещения диафрагмы и характер смещения (односторонний или двусторонний).

Это необходимо делать потому, что с помощью только рентгенографии часто невозможно точно определить, обнаружена релаксация или элевация диафрагмы.

Обратим внимание, что частичная релаксация диафрагмы определяется достаточно хорошо, поскольку имеет характерные признаки.

Одностороннее низкое расположение диафрагмы редко определяется при напряженном пневмотораксе на стороне поражения (см статью «Рентгенография: Травмы грудной клетки. Пневмоторакс. Пневмомедиастинум»). Отметим, что низкое расположение диафрагмы часто сочетается с уплощением куполов диафрагмы.

Двустороннее низкое расположение диафрагмы характерно при обструктивных нарушениях вентиляции легких при хронической обструктивной болезни (ХОБЛ) с эмфиземой легких (см статью «Рентгенография: Хроническая обструктивная болезнь легких» рисунки 1-3). Также двустороннее низкое расположение диафрагмы может обнаруживаться во время приступов бронхиальной астмы.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОДДИАФРАГМАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА

Пневмоперитонеум – поддиафрагмальное скопление воздуха в брюшной полости, часто обусловленное перфорацией полого органа брюшной полости, также отмечается после хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Рентгенологическая картина пневмоперитонеума характеризуется полосками воздуха в виде серповидных просветлений.

Синдром Хилаидити (интерпозиция толстой кишки) – состояние, при котором правая часть ободочной кишки расположена между печенью и правым куполом диафрагмы. Отметим, что синдром Хилаидити необходимо дифференцировать со скоплением свободного воздуха в брюшной полости.

Так, на фоне просветления, образованного воздухом в толстой кишке, определяются гаустры – это главное отличие от пневмоперитонеума. В норме под куполом диафрагмы слева определяется газовый пузырь желудка.

Дифференциация газового пузыря желудка от пневмоперитонеума слева, как правило, не вызывает затруднений – газовый пузырь желудка не имеет серповидную форму, поскольку в желудке содержится жидкость, то есть, в норме под диафрагмой слева определяется горизонтальный уровень жидкость/газ в желудке.

При пневмоперитонеуме свободный газ обычно определяется одновременно под левым и правым куполом диафрагмы. Если возникают трудности в диагностике, чтобы исключить наличие свободного воздуха под диафрагмой в брюшной полости слева, необходимо провести пероральное контрастирование желудка (путем введения водорастворимого контраста!).

Пневмогидроперитонеум – наличие горизонтального уровня жидкость/газ под правым куполом диафрагмы (рисунок 5). Пневмогидроперитонеум – патологический признак (может возникать, например, при поддиафрагмальном абсцессе.

Пневмогидроперитонеум

Рисунок 5. Пневмогидроперитонеум. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – рентгенограмма в правой боковой проекции. Под правым куполом диафрагмы в брюшной полости определяется горизонтальный уровень жидкость/газ. Диафрагма расположена выше обычного

Также рекомендуем ознакомиться с «Рентгенологический атлас: Изменения Диафрагмы и Поддиафрагмального пространства».

Источник: https://medqueen.com/medicina/diagnostika/diagnostika-statya/2085-rentgenografiya-patologicheskie-izmeneniya-diafragmy.html

Рентгенограмма, КТ при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)

Рентген диафрагмы

а) Терминология: 1. Аббревиатура: • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) 2. Определение:

• Протрузия части желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость

б) Визуализация:

1.

Общая характеристика: • Лучший диагностический критерий: о При рентгеноскопии с бариевой взвесью некоторая часть желудка визуализируется в грудной полости • Два основных типа: о Скользящая или аксиальная грыжа: – Пищеводно-желудочный переход и кардиальный отдел желудка выходят через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость о Околопищеводная грыжа: – Дно желудка, а также, возможно, другие его отделы выходят в грудную полость • Хирургическая классификация: о I тип: скользящая ГПОД (только кардиальный отдел желудка находится в грудной полости) о II тип: околопищеводная грыжа, при которой пищеводно-желудочный переход находится под диафрагмой: – Дно желудка находится в грудной полости и располагается параллельно пищеводу (очень редкий тип грыжи) о III тип: околопищеводная грыжа, при которой пищеводно-желудочный переход находится в грудной полости, параллельно ему располагается дно желудка, а также, в некоторых случаях, другие отделы желудка: – Второй наиболее распространенный тип ГПОД (после грыжи первого типа)

о IV тип: околопищеводная грыжа, при которой желудок полностью располагается в грудной полости, возможен его заворот

(Слева) На рентгенограмме, выполненный пациенту с околопи-щеводной грыжей третьего типа, пищеводно-желудочный переход находится в грудной полости, рядом с ним находится большая часть желудка. Желудок сдавлен в области прохождения через пищеводное отверстие диафрагмы. Околопищеводные грыжи третьего типа встречаются с все более возрастающей частотой.
(Справа) На рентгенограмме верхних отделов ЖКТ, выполненной пациенту с околопищевод-ной ГПОД четвертого типа, визуализируется желудок, находящийся в грудной полости. В просвете желудка определяется уровень жидкости и газа, однако нет признаков заворота или обструкции. Риск возникновения заворота и странгуляции повышен.

2.

Рентгенография при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД): • Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ, пищевода с бариевой взвесью, с выполнением рентгенограмм: о Тип I, скользящая грыжа: – Нижнее пищеводное кольцо В определяется выше ворот диафрагмы на два и более см – Может обнаруживаться выступающая диагональная полоса с левой боковой и верхней стороны ГПОД: Наличие этой полосы обусловлено косыми мышечными пучками в области кардиальной вырезки – Возможно наличие перегиба/сужения просвета ГПОД в области ворот диафрагмы, неравномерное сдавливание грыжевого выпячивания в области прохождения через диафрагму – Перистальтическая волна пищевода останавливается на уровне пищеводно-желудочного перехода – Извитой ход пищевода с эксцентрическим переходом в области грыжи – Часто вправляется в горизонтальном положении – Множественные (больше шести) продольные складки слизистой оболочки, проходящие через пищеводное отверстие диафрагмы в отделы желудка, находящиеся в брюшной полости: Складки слизистой оболочки желудка сходятся по направлению к точке, находящейся на несколько сантиметров выше диафрагмы – Часть дна желудка, «выпавшая» в грудную полость, имеет характерный вид – Язвы желудка в области пищеводного отверстия диафрагмы: Обусловлены повторяющейся травматизацией слизистой оболочки желудка над диафрагмой о Околопищеводные грыжи II—IV типов: – Часть желудка, «выпавшая» в грудную полость, визуализируется спереди или сбоку от пищевода – Чаще всего такие грыжи не вправимы – Возможно наличие язв по малой кривизне желудка на уровне ворот диафрагмы

– Тип III и IV: часть желудка, находящаяся в грудной полости, смещается вокруг оси вплоть до возникновения заворота

3.

КТ при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД): • Расширение пищеводного отверстия диафрагмы: о Расхождение ножек диафрагмы > 15 мм, увеличение расстояния между ножками диафрагмы и стенкой пищевода • Жировая клетчатка на ограниченном участке в среднем отделе нижнего средостения: о Вследствие выбухания сальника через диафрагмально-пищеводную связку о Может наблюдаться увеличение количества жировой клетчатки вокруг дистальных отделов пищевода • КТ позволяет отчетливо визуализировать околопищеводную гры жу, проходящую через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы: о Дает возможность оценить размер, содержимое, расположение грыжи в нижних отделах грудной полости

о Выпавший в грудную полость желудок располагается рядом с пищеводом

4.

Рекомендации по визуализации: • Лучший метод визуализации: о Рентгенография пищевода с бариевой взвесью и рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ • Рекомендуемая методика исследования: о Рентгеноскопия (с выполнением рентгенограмм) пищевода с тугим заполнением бариевой взвесью в положении пациента лежа на правом боку под углом (лицом к столу): – Необходимо выполнить рентгенограммы пищевода, полностью заполненного бариевой взвесью, в нескольких проекциях, в т. ч. в положении пациента стоя – Также требуется выполнить рентгенограммы при задержке дыхания во время глубокого вдоха, при маневре Вальсальвы

о Чувствительность: при тугом заполнении пищевода – 100%, при поверхностном контрастировании слизистой оболочки пищевода – 52%, при двойном контрастировании – 34%

(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки, выполненной пожилому мужчине с жалобами на боли в груди, визуализируется расширенная тень средостения, а также уровень «жидкость-газ» справа от позвоночного столба, и елевой стороны, где он напоминает петлю кишечника.
(Справа) На аксиальной КТ у этого же пациента определяется, что большая часть желудка находится в грудной полости справа, а ободочная кишка располагается слева и позади от сердца, рядом с жировой клетчаткой сальника, выходя совместно с ним в грудную полость через широкий дефект в области пищеводного отверстия диафрагмы.

в) Дифференциальная диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД):

1.

Ампула пищевода: • Ампула – дистальный сегмент пищевода, соединяющийся с желудком, который имеет мешковидную форму и является несколько более растяжимым • Наддиафрагмальное расширение (ампула) пищевода соотносится с расположением нижнего пищеводного сфинктера: о Имеет длину 2-4 см, начинается на уровне пищеводно-желудочного перехода, располагаясь в полости грудной клетки; давление в этой области является повышенным о Верхнюю границу ампулы пищевода отмечает верхнее пищеводное кольцо А, имеющее мышечную основу и располагающееся на уровне верхнего края нижнего пищеводного сфинктера, нижнюю границу-кольцо В в области пищеводно-желудочного перехода

о Ампула имеют форму луковицы при тугом заполнении контрастным веществом

2.

Послеоперационные изменения: • Эзофагэктомия с перемещением желудка в грудную полость:

о Из желудка, перемещенного в грудную полость, формируется «трубка», замещающая удаленный сегмент пищевода

3.

Пульсионный дивертикул: • Обычно выглядит как мешковидное выпячивание стенки пищевода в наддиафрагмальном сегменте; характеризуется отсроченной задержкой контраста после того, как основная масса бариевой взвеси покинула пищевод • Возникает в дистальных отделах пищевода на участке протяженностью до 10 см в области латеральной стенки

• Отсутствие складок слизистой оболочки желудка позволяет отличить дивертикул от ГПОД

(Слева) На рентгенограмме ободочной кишки со взвесью сульфата бария («бариевая клизма»), выполненной этому же пациенту, определяется, что селезеночный изгиб ободочной кишки находится в грудной полости; также видна «талия» в области сдавливания кишки при прохождении через диафрагму.
(Справа) На рентгенограмме, выполненной после опорожнения кишечника, определяется задержка бариевой взвеси в просвете ободочной кишки, находящейся в грудной клетке. Обратите внимание, что назогастральный зонд находится в просвете желудка, располагающегося в грудной клетке, а также в просвете двенадцатиперстной кишки, находящейся в брюшной полости.

г) Патология.

Общая характеристика: • Этиология: о ГПОД – полиэтиологическое приобретенное заболевание: – Несколько чаще возникает при ожирении; имеется связь с возрастом, ухудшением физической формы – Частота возникновения ГПОД выше у женщин, рожающих второго, третьего и т.

д. ребенка – Заброс содержимого желудка в пищевод приводит к раздражению его слизистой оболочки, что обусловливает спазм продольной мышечной оболочки пищевода:

В результате спазма пищевод укорачивается, «вытягивая» желудок в грудную полость

д) Клинические особенности:

1.

Проявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД): • Наиболее частые признаки/симптомы: о Скользящая ГПОД: – Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) – Жгучие боли за грудиной или в эпигастрии, регургитация, дисфагия, охриплость голоса о Околопищеводная грыжа: – Может протекать бессимптомно и выявляться случайно при КТ, МРТ или рентгеноскопии – Анемия, боль в грудной клетке или в животе, рвота: Особенно при возникновении странгуляции/заворота – Часто возникает у пожилых пациентов с другими многочисленными заболеваниями – Согласно некоторым авторам, ГЭРБ и рефлюкс-эзофагит не характерны для околопищеводной грыжи – Другие полагают, что рефлюксный эзофагит часто связан с околопищеводной грыжей, а из-за опасности заворота вправление таких грыж-необходимый момент лечения • ГПОД могут становиться случайной находкой при КТ или рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ • Также обнаруживаются при ФГС: о Язвы Камерона (Cameron) и эрозии слизистой оболочки отделов желудка, находящихся в грудной полости – Выявляются у 5,2% всех пациентов с ГПОД – Острое кровотечение из верхних отделов ЖКТ (6,3%) – Длительно текущая рецидивирующая железодефицитная анемия (8,3%)

– Патогенез: механическое повреждение, ишемия, раздражение слизистой оболочки кислым содержимым

2.

Демография: • Возраст: о Распространенность увеличивается с возрастом • Пол: о Чаще у женщин • Эпидемиология: о Более 90% всех ГПОД являются скользящими (первого типа) о Менее 10% ГПОД являются околопищеводными: – Возможно, имеется связь с возрастом

– Могут быть следствием «старения» населения и увеличения распространенности ожирения

3.

Течение и прогноз: • Скользящая грыжа (первый тип): о Возникновение заболеваний (пищевод Барретта, рак) связано с сопутствующей ГЭРБ о Увеличивается частота возникновения пищевода Барретта, аденокарциномы • Осложнения околопищеводной ГПОД: о Увеличение размеров грыжи о При грыжах III и IV типа – риск заворота, странгуляции, ишемии, перфорации

о Осложнения при консервативном лечении пациентов с ГПОД могут возникать внезапно и быть весьма тяжелыми

4.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД): • Скользящая ГПОД: о Нехирургическое лечение; мероприятия, направленные на улучшение качества жизни пациента. Терапия аналогична таковой при ГЭРБ о Все чаще с целью устранения ГЭРБ и вправления грыжи применяется лапароскопическая фундопликация • Околопищеводная ГПОД: о Операция является методом выбора, за исключением тех случаев, когда риск оперативного вмешательства слишком велик: – Операция включает в себя иссечение грыжевого мешка, закрытие дефекта и выполнение фундопликации или гастропексии с целью устранения рефлюкса

– Вправление грыжи все чаще выполняется лапароскопическим способом, что способствует снижению заболеваемости, обусловленной вмешательством

е) Диагностическая памятка. Следует учесть: • Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ и рентгенография пищевода остаются лучшими методами лучевой диагностики, позволяющими обнаружить и классифицировать ГПОД

• КТ и МРТ являются дополнительными методами исследования

ж) Список использованной литературы: 1. D'Netto TJ et al: A technique for the laparoscopic repair of paraoesophageal hernia without mesh. J Gastrointest Surg. 18(4):851-7; discussion 857, 2014 2. Sheikh I et al: Consumer Use of Over-the-Counter Proton Pump Inhibitors in Patients With Gastroesophageal Reflux Disease.

Am J Gastroenterol. 109(61:789-94,2014 3. Dean Cet al: Hiatal hernias. Surg Radiol Anat. 34(4):291 -9, 2012 4. Nason KS et al: The laparoscopic approach to paraesophageal hernia repair. J Gastrointest Surg. 16(2):417-26, 2012 5. Belhocine Ket al: Epidemiology of the complications of gastroesophageal reflux disease. Dig Dis. 27(1):7-13, 2009 6.

Larusson HJ et al: Predictive factors for morbidity and mortality in patients undergoing laparoscopic paraesophageal hernia repair: age, ASA score and operation type influence morbidity. World J Surg. 33(5):980-5, 2009 7. Yano F et al: Outcomes of surgical treatment of intrathoracic stomach. Dis Esophagus. 22(3):284-8, 2009 8.

Granderath FA et al: Laparoscopic revisional fundoplication with circular hiatal mesh prosthesis: the long-term results. World J Surg. 32(6):999-1007, 2008 9. Linke GR et al: Is a barium swallow complementary to endoscopy essential in the preoperative assessment of laparoscopic antireflux and hiatal hernia surgery? Surg Endosc.

22(1):96-100, 2008 10. Wykypiel H et al: Laparoscopic partial posterior (Toupet) fundoplication improves esophageal bolus propagation on scintigraphy. Surg Endosc. 22(81:1845-51, 2008 11. Huang SY et al: Large hiatal hernia with floppy fundus: clinical and radio-graphic findings. AJR Am J Roentgenol. 188(4):960-4, 2007 12.

Rantanen TK et al: Gastroesophageal reflux disease as a cause of death is increasing: analysis of fatal cases after medical and surgical treatment. Am J Gastroenterol. 102(2):246-53, 2007 13. Zaninotto G et al: Long-term results (6-10 years) of laparoscopic fundoplication. J Gastrointest Surg. 11 (9): 1 138-45, 2007 14.

Canon CL et al: Surgical approach to gastroesophageal reflux disease: what the radiologist needs to know. Radiographics. 25(6): 1485-99, 2005 15. Insko E К et a I: Benign and malignant lesions of the stomach: evaluation of CT criteria for differentiation. Radiology. 228(1): 166-71,2003

16.

Pierre AF et al: Results of laparoscopic repair of giant paraesophageal hernias: 200 consecutive patients. Ann Thorac Surg. 74(6): 1909-15; discussion 1915-6, 2002

– Также рекомендуем “Лучевая диагностика варикозного расширения пищевода”

Редактор: Искандер Милевски. 30.1.2020

Оглавление темы “Лучевая диагностика патологии пищевода.”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/rentgen_kt_gpod.html

Дистрофические, воспалительные и опухолевые заболевания диафрагмы: рентгеновская диагностика | Второе мнение

Рентген диафрагмы

Под термином «релаксация» понимается стойкое высокое положение купола диафрагмы, а также перемещение органов брюшной полости. Релаксация диафрагмы может быть тотальной односторонней, когда один купол диафрагмы выбухает в направлении грудной полости – вверх, и частичной, когда диафрагма выбухает лишь на ограниченном участке.

От релаксации необходимо отличать элевацию диафрагмы – состояние, при котором также имеет место выбухание купола диафрагмы, однако, оно гораздо менее выраженное вследствие отсутствия дистрофических изменений в мышечной ткани.

Элевация диафрагмы может наблюдаться при объемных процессах в брюшной полости, при асците, спленомегалии, гепатомегалии.

При элевации структура мышечной ткани нормальная, в то время как при релаксации выявляются атрофические изменения мышц и нервов, недоразвитие сосудистой сети.

Релаксация диафрагмы может быть врожденной, когда изначально имеет место неполноценность мышечной ткани диафрагмы, чем и обусловлен ее низкий тонус; а также приобретенной, возникшей вследствие повреждений (ранений, травм) либо воспалительных заболеваний мышцы диафрагмы или диафрагмального нерва.

Рентгеновские признаки релаксации диафрагмы

На рентгенограммах прилевосторонней релаксации диафрагмы в левой половине грудной клетки можно обнаружить желудок, ободочную кишку (поперечную), а также петли тонкого кишечника. Также в грудную клетку при релаксации диафрагмы могут смещаться селезенка, поджелудочная железа, левая почка (по данным Б. В. Петровского).

На рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции при релаксации рентгенограммы определяется ее контур, расположенный гораздо выше обычного, в боковой проекции контур диафрагмы образует с грудной стенкой прямой угол.

Сразу же под куполом диафрагмы можно увидеть желудок, а также заполненный газом селезеночный угол ободочной кишки.

Для релаксации диафрагмы типичен симптом Фрейда-Горнера (тени диафрагмы, желудка и ободочной кишки образуют угол, открытый кверху).

Дифференциальная диагностика релаксации диафрагмы в первую очередь должна осуществляться с диафрагмальными грыжами. Четко различить между собой эти два состояния помогает диагностический пневмоперитонеум.

При невозможности ввести газ в брюшную полость необходимо опираться при рентгеновском исследовании грудной клетки на следующие моменты: высота стояния, форма, подвижность (при рентгеноскопии) «пограничной линии» – контура диафрагмы; смещение органов (желудок, кишечник, почки, селезенка), их взаимное расположение, наличие деформаций, втяжений.

Правосторонняя релаксация диафрагмы встречается значительно реже – в литературе описано всего лишь несколько десятков случаев, практически всегда в сочетании с интерпозицией толстого кишечника.

На рентгенограмме при правосторонней релаксации диафрагмывыявляется существенная разница в высоте стояния куполов диафрагмы, можно обнаружить также заполненную газом толстую кишку между куполом диафрагмы и контуром печени.

Схематичное изображение релаксации диафрагмы на рентгеновских снимках в условиях диагностического пневмоперитонеума (слева): цифрой 1 обозначен свободный газ в брюшной полости, цифрой 2 – купол диафрагмы («пограничная линия»), 3 – желудок и газовый пузырь желудка, 4 – толстая кишка, 5 – тень левого желудочка сердца. Справа – грыжа диафрагмы, которая может симулировать релаксацию левого купола, диагностический пневмоперитонеум: обозначения те же

Рентгеновские признаки релаксации диафрагмы с левой стороны: определяется высокое стояние левого купола диафрагмы, под ним отчетливо виден газовый пузырь желудка, а также петли толстого кишечника

КТ. Грыжа диафрагмы – состояние, требующее дифференциальной диагностики с релаксацией купола диафрагмы

Воспалительные заболевания диафрагмы: диафрагматит и поддиафрагмальный абсцесс

Воспаление диафрагмы – диафрагматит – может быть острым и хроническим, специфическим и неспецифическим, первичным и вторичным. Однако с точки зрения рентгенолога целесообразно различать наддиафрагмальный и поддиафрагмальныйдиафрагматит.

На рентгеновских снимках при воспалении диафрагмы можно выявить нечеткость и «смазанность» контура куполов диафрагмы, зачастую с участками инфильтрации и дисковидными ателектазами в прилежащих отделах легких. Подвижность диафрагмы на стороне поражения в значительной степени ограничена.

В реберно-диафрагмальных синусах можно обнаружить жидкость, при хроническом течении выявляются спайки.

Диафрагматит на рентгеновском снимке в условиях пневмоперитонеума: видно, что диафрагма на ограниченном участке утолщена, а контур ее нечеткий вследствие наличия воспалительного процесса

Поддиафрагмальный абсцесс может быть право-, левосторонним, а также срединным (медианным). Наиболее часто поддиафрагмальный абсцесс локализуется с правой стороны – в надпеченочном пространстве.

На рентгенограммах поддиафрагмальный абсцесс проявляется следующими признаками: выпуклый контур диафрагмы с пораженной стороны с резко ограниченной подвижностью, под тенью купола визуализируется затемнение неоднородной структуры за счет включений газа, а также уровней жидкости.

Поддиафрагмальный абсцесс, КТ брюшной полости с контрастированием. В правом надпеченочном пространстве под диафрагмой определяется скопление жидкости с горизонтальными «уровнями», а также множественные включения газа

Опухоли диафрагмы

Первичные опухоли диафрагмы очень редки, и выявляются обычно случайно – при рентгеновском исследовании грудной клетки, выполненном с другой целью.

На рентгенограммах опухоль диафрагмы визуализируется в виде одиночной тени округлой либо неправильной формы, прилежащей к тени диафрагмы. Могут быть выявлены и множественные тени – например, при нейрофиброматозе.

Уточнить связь тени с диафрагмой можно при рентгеноскопии грудной клетки – при дыхании они смещаются вместе с тенью диафрагмы, в то время как опухоли с локализацией в легких остаются статичными.

При рентгенографии грудной клетки в заднем реберно-диафрагмальном синусе определяется тень с четким и ровным контуром – как оказалось впоследствии, фибролипома

При рентгенографии грудной клетки в заднем реберно-диафрагмальном синусе определяется тень с четким и ровным контуром – как оказалось впоследствии, фибролипома

При компьютерной томографии грудной клетки в заднем реберно-диафрагмальном синусе с левой стороны выявлено прилежащее к диафрагме образование, имеющее плотностью жира (около – 100 единиц по шкале Хаунсфилда). Подозрение на липому

Вторичные опухолевые поражения диафрагмы (метастазы в диафрагму) встречаются чаще.

Вдиафрагму могут метастазировать опухоли плевры, грудной стенки, бронхов, средостения, печени, селезенки, почки – контактным, лимфо- либо гематогенным путем.

На рентгенограммах возможно заподозрить опухолевое поражение диафрагмы только в условиях диагностического пневмоперитонеума, если удается четко выявить фиксацию диафрагмы, наличие в ней опухолевого узла.

Источник: https://secondopinions.ru/distroficheskie-vospalitelnyie-iopuholevyie-zabolevaniya-diafragmyi-rentgenovskaya-diagnostika

Что показывает рентген диафрагмы

Рентген диафрагмы

С помощью рентгенографии можно получить проекцию внутренних органов человека и выявить практически любое заболевание на ранней стадии.

В основе обследования лежит способность тканей в разной степени поглощать рентгеновские лучи, поэтому кости на снимке видно хорошо, а мягкие представляют собой темные пятна с расплывчатыми границами.

Для того чтобы повысить эффективность при диагностике таких органов, как желудок, брюшная полость или диафрагма используется раствор бария, вещества, хорошо поглощающего рентгеновское излучение.

Это мышца, разделяющая грудную клетку и брюшную полость. Человеку она необходима для дыхания, помогает грудным мышцам затягивать в легкие воздух и изгонять его.

Диафрагма

Также диафрагма принимает участие в пищеварении, продвигая еду по пищеводу. Велика роль мышцы в кровообращении, опускаясь, она приводит к повышению внутреннего давления в брюшной полости, что провоцирует «выдавливание» крови из печени в нижнюю вену, а затем к сердцу. Поэтому крайне важно периодически проводить обследование диафрагмы, чтобы избежать проблем со здоровьем.

Что показывает рентген?

Клинических симптомов проблем с диафрагмой практически нет, в редких случаях пациент может пожаловаться на боли в области груди. О начале абсцесса в мышце судят только по близлежащим внутренним органам. Основной метод выявления проблем с диафрагмой – это рентгенография.

Рентген грудной полости

Первоначально проводится обзорный рентген грудной полости в разных проекциях. При наличии заболеваний диафрагмы на снимке медэксперт сможет увидеть повышенное или пониженное состояние купола, деформацию, наличие злокачественных или доброкачественных опухолей.

Некоторые заболевания сопровождаются полной или частичной неподвижностью диафрагмы.

Грыжи

Они образовываются вследствие длительного высокого давления внутри брюшной полости, причиной может стать затяжной и сильный кашель, избыточный вес. Грыжа диафрагмы на рентгене представляет собой затемнение округлой формы, болезнь сопровождается такими признаками, как изжога, болевые ощущения в пищеводе.

Грыжа диафрагмы

Чаше всего на практике встречается грыжа пищеводного отверстия, когда часть желудка оказывается в грудной полости. Иногда заболевание сопровождается опоясывающей болью, напоминающей панкреатит.

Грыжа пищеводного отверстия может негативно сказаться на работе сердца и люди начинают годами безрезультатно лечатся у кардиолога, именно поэтому всегда рекомендуется проходить комплексное обследование.

Это важно! Чтобы выявить грыжу на ранней стадии необходимо отправиться на рентген пищеводного отверстия диафрагмы при любом дискомфорте в данной области. Лучше перестраховаться, чем потом проходить длительное и малоприятное лечение.

Воспалительные процессы

Обычно абсцесс начинается в результате таких болезней ЖКТ, как язва, панкреатит, аппендицит, проблемы с почками. Основными симптомами являются повышенная температура и потливость, боль под ребрами, усиливающаяся при кашле или чихании. Больной мучается отдышками и икотой.

Поражения диафрагмы

В некоторых случаях человек вынужден постоянно находиться в полусидячем положении, поскольку так болевые ощущения снижаются.

Релаксация

Характеризуется истончением или полным отсутствием мышечной массы диафрагмы, причиной становится отклонение в развитии или патология. Она может быть односторонней, сопровождается выпячиванием купола в сторону грудной полости или частичной, купол выбухает на определенном участке.

Релаксация диафрагмы на рентгене определяется достаточно легко, заболевание диагностируют, если контур купола располагается гораздо выше положенного уровня, сразу под ним можно увидеть желудок. При боковой проекции контур диафрагмы вместе с грудной клеткой образуют острый угол. Чаще всего релаксация поражает левую сторону.

Релаксация диафрагмы на рентгене

Релаксация диафрагмы справа на рентгене встречается гораздо реже и обычно сопровождается интерпозицией толстой кишки. На рентгенограмме видна значительная разница в высоте куполов, также можно увидеть кишку, наполненную газом.

Несмотря на мнение некоторых специалистов о том, что рентгенограмма устаревший и малоинформативный метод, нельзя недооценивать важность и ценность данного обследования, при некоторых заболеваниях это единственный способ диагностировать недуг и получить полную картину о состоянии здоровья пациента.

Источник: http://rentgenovski.ru/issledovanie/rentgen-diafragmy

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: что делать, если вам поставили такой диагноз?

Рентген диафрагмы

Это заболевание отличается тем, что трудно диагностируется на первых стадиях. Какими симптомами патология заявляет о себе? Как лечится и как её можно избежать?

О грыже пищеводного отверстия диафрагмы мы беседуем с врачом-гастроэнтерологом «Клиника Эксперт» Воронеж Юлией Геннадьевной Аичкиной. 

— Юлия Геннадьевна, что представляет собой грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?

— Это состояние (сокращённо ГПОД), вызванное смещением органов брюшной полости в средостение через пищеводное отверстие диафрагмы. Такая грыжа выступает одним из факторов риска развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — эта патология сопровождается воспалением слизистой оболочки пищевода. 

— Как часто встречается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?

— Если говорить о заболеваниях органов пищеварения, считается, что ГПОД стоит на одном из первых мест. Хотя это субъективная оценка, так как зачастую болезнь может протекать без явно выраженных симптомов. По некоторым данным, в России эта патология отмечается у 5-35 % жителей, у возрастных людей — до 50 %.   

— Каковы причины возникновения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

— Врождённые грыжи могут появляться из-за неравномерного развития мышц и отверстий диафрагмы, неполного опущения желудка в брюшную полость, слабости соединительной ткани в пищеводном отверстии диафрагмы.

Однако в большинстве случаев встречаются приобретённые виды ГПОД.

Этому способствует сочетанное воздействие различных факторов, один из основных среди них — слабость соединительнотканных структур и атрофия мышечных волокон.

Развитие грыжи может быть связано с подъёмом тяжести, запорами, избыточным весом, у женщин — с беременностью. Появлению ГПОД также способствуют хронический кашель, частая рвота. То есть речь идёт о факторах, повышающих внутрибрюшное давление.

Читайте материалы по теме:

Запоры у взрослых: ищем причины и избавляемся
Причём тут жир или от чего люди набирают вес?

— Как выглядят симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

— Её небольшие размеры, как правило, редко вызывают какие-то серьёзные проблемы. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы человек начинает испытывать боли, стоит ей увеличиться.

Пациент жалуется на такие неприятные ощущения, как изжога, отрыжка с кислым или горьковатым привкусом, боль и затруднение при глотании пищи, тяжесть в желудке, боли за грудиной, которые можно принять за признаки стенокардии или инфаркта миокарда. Перечисленные симптомы усиливаются после еды и физических нагрузок.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы также даёт о себе знать болью при кашле и метеоризме. Боль может ослабнуть или исчезнуть, если человек меняет положение тела. Ему становится легче после отрыжки, глубокого вдоха или рвоты. А вот при наклоне вперёд боль может усилиться.

Ещё одним проявлением заболевания может быть дисфагия — затруднённое прохождение пищи по пищеводу. Это особенно заметно, когда человек ест поспешно, «на ходу», когда пища жидкая или полужидкая, если глотать слишком холодную или слишком горячую воду.

— Как проводится диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

— Часто заболевание развивается бессимптомно и выявляется случайно при рентген-исследовании пищевода или желудка, либо при эндоскопическом обследовании (эзофагоскопия, гастроскопия). Обязательно назначается ЭКГ (для исключения патологии сердца), реже — КТ органов грудной клетки и средостения. В самых сложных случаях выполняется диагностическая лапароскопия.

Читайте материалы по теме:

Рентген желудка: вечная классика или шаг назад?
Где раздобыть смелость, чтобы решиться? Гастроскопия — БЕЗ страха!
Что выявляет электрокардиограмма?

— В чём заключается лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

— При отсутствии проявлений болезни оно не требуется. Важно не допускать ожирения, поскольку излишний вес повышает внутрибрюшное давление.

При возникновении симптомов заболевания терапевт или гастроэнтеролог может назначить консервативное медикаментозное лечение, направленное на предупреждение гастроэзофагеального рефлюкса (так называется обратное продвижение содержимого желудка в пищевод).

При этом используются средства, подавляющие выработку соляной кислоты в желудке, снижающие кислотность уже образованного желудочного сока, нормализующие сократительную функцию желудка.

При больших размерах грыжи, язвах в пищеводе и неэффективной терапии пациенту рекомендуется операция, которая проводится лапароскопически. Оперативное лечение заключается в низведении желудка в брюшную полость и восстановлении отверстия в диафрагме с помощью различных методик.

— Возможно ли лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы народными средствами?

— Однозначно нет.

— Есть ли при грыже пищеводного отверстия диафрагмы особенности в питании? 

— Во-первых, питаться рекомендуется неторопливо, не на бегу, не переедая, потому что при этом человек неизбежно вместе с пищей проглатывает большие порции воздуха, а это повышает внутрижелудочное давление. Последний раз вечером лучше поесть не позже, чем за 3 часа до сна.

Следует ограничить себя в употреблении таких продуктов, как жирное мясо, сало, не стоит увлекаться макаронами, вермишелью, хлебобулочной продукцией, сдобным печеньем и выпечкой.

Также придётся с осторожностью относиться к острым приправам, жареным блюдам, газированным напиткам, алкоголю.

— Как предотвратить развитие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

— Если наследственность мы изменить не можем, то устранить ситуации, вызывающие повышение внутрибрюшного давления, в наших силах. Для этого следует:

  • нормализовать вес;
  • с осторожностью относиться к поднятию тяжестей;
  • устранить запоры;
  • лечить болезни, сопровождающиеся хроническим кашлем;
  • отказаться от курения и алкоголя;
  • соблюдать правила здорового питания.

Записаться на приём к врачу-гастроэнтерологу можно здесь
ВНИМАНИЕ: услуга доступна не во всех городах

Беседовал Игорь Чичинов

Редакция рекомендует:

Что делать, если замучила изжога?
Как надо и как НЕ надо лечить гастрит
Как защитить желудок от язвы?
Живущие в кислоте: что мы знаем о хеликобактере пилори
Как не стать воздушным шариком? Избавляемся от газообразования в кишечнике

Для справки

Аичкина Юлия Геннадьевна

В 2015 году окончила Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко.

В 2017 году прошла ординатуру по специальности «Общая врачебная практика» и первичную переподготовку по гастроэнтерологии.

Ведёт приём в качестве врача-гастроэнтеролога в «Клиника Эксперт» Воронеж по адресу: ул. Пушкинская, 11.

Источник: https://www.mrtexpert.ru/articles/993

Доктор Кудряшов
Добавить комментарий