Пролапс митрального клапана: 8 причин приобретённой патологии и 5 основных проявлений
Митральный клапан позволяет крови проходить из левого предсердия в левый желудочек, но препятствует обратному току крови. Такой же клапан располагается между правым предсердием и желудочком и носит название трикуспидальный.
С каждым сердечным сокращением предсердия сокращаются и выталкивают кровь в желудочек. Створки митрального и трикуспидального клапана открываются, позволяя крови пройти через них.
Затем желудочки сокращаются (происходит систола), чтобы выбросить кровь из сердца. В это время створки клапана закрываются.
Они создают плотное смыкание между собой, чтобы предотвратить обратный ток крови в предсердие.
Митральный клапан имеет две створки: переднюю и заднюю. При этом одна створка больше другой из-за чего в сомкнутом состоянии линия их соприкосновения напоминает дугу. Поэтому иногда этот клапан называют полулунным или двухстворчатым. От створок к мышцам в желудочке идут тонкие соединительно-тканные тяжи, называемые хордами. Число хорд может варьировать.
В большинстве случаев данное состояние выявляется у детей в возрасте 6 — 16 лет. Причём чаще выявляется среди девочек. Высокая доля данных состояний сочетается с заболеваниями соединительной ткани: синдром Марфана, гипермобильность суставов.
Классификация пролапса митрального клапана
В зависимости от причины возникновения пролапс бывает первичным и вторичным.
Врождённый пролапс
Первичный (врождённый) пролапс образуется при патологии соединительной ткани и определяется наследственными данными. В основе лежит миксоматозная дегенерация. При этом хорды и створки клапана более мягкие и рыхлые, что ведёт к их растяжению и удлинению. Это приводит к выпячиванию створок и неплотному смыканию при закрытии клапана.
Вторичный пролапс
Вторичный (приобретённый) пролапс возникает как исход различных заболеваний. Например:
- Ревматическая болезнь – иммунно-воспалительный процесс, поражающий сердце вследствие бактериальных заболеваний.
- Врождённые пороки сердца, в том числе дефект межпредсердной перегородки.
- Ишемическое (вызванное нарушением кровоснабжения) поражение мышц. Возникает при поражении сердечных (коронарных) артерий, анемии (низком уровне гемоглобина — переносчика кислорода в крови), низком артериальном давлении.
- Наследственные соединительнотканные заболевания: например, синдром Марфана.
- Травмы грудной клетки.
- Местное нарушение сократимости и расслабления миокарда – например, при развитии постинфарктного кардиосклероза в нижне-базальном сегменте миокарда, при воспалительных и дегенеративных изменениях (миокардиты, кардиомиопатии).
- Нарушение водно-электролитного баланса – недостаток солей магния.
- Анатомические особенности строения полулунного клапана. Створки являются трехслойными структурами (фиброзный, губчатый и фиброэластический слои). Благодаря этому лепестки клапана свободно движутся под действием тока крови, направляющегося из левого предсердия в левый желудочек во время фазы расслабления. В зависимости от индивидуального строения выделяют два наиболее частых варианта нормального строения двухстворчатого клапана: простая конструкция – для каплевидного, вытянутого сердца (больше характерна для астенического (худощавого) типа строения), сложная конструкция – для продолговатого и расширенного сердца (характерна для гиперстеников – людей плотного телосложения). Чем проще анатомическое строение полулунного клапана, тем тоньше фиброзное кольцо-основание к которому крепится клапан, меньше число хорд и их толщина, легче возникают явления пролапса и регургитации.
При выполнении эхокардиографии (ультразвукового исследования сердца) оценивают степень прогибания поражённых створок (I — III степень) и размер струи регургитации (обратного тока крови) — I — IV степень.
В зависимости от степени выраженности пролапса клиника может значительно варьировать: от полного отсутствия симптомов (почти в трети случаев) до серьёзно выраженной патологии. Часто предположить наличие пролапса митрального клапана у ребёнка или взрослого человека можно уже на основании осмотра.
Стоит обращать внимание на состояния, характерные для дисплазии соединительной ткани: близорукость, плоскостопие, высокий рост, низкая масса тела, гипермобильность (повышенная разгибаемость) суставов, плохо развитая мускулатура, нарушения осанки.
Учитывается склонность к простудным заболеваниям, наследственные факторы.
Основные клинические проявления:
- Со стороны сердца: сердцебиение и перебои в работе сердца, ощущение замирания, боли в грудной клетке колюще-ноющего характера не связанные с нарушением работы сердца, чаще всего возникающие при психоэмоциональном напряжении, физической нагрузке, при выходе на холод, иногда имитируют стенокардию, купируются приёмом валидола, корвалола и прочего.
- Со стороны дыхательной системы: чувство нехватки воздуха, затруднение вдоха, при нормальном уровне концентрации кислорода в крови и отсутствии изменения при спирографическом исследовании.
- Обморочные состояния.
- Панические атаки – вегетативные нарушения, возникающие непроизвольно, без связи с физическим напряжением, не несущие угрозы жизни.
- Цефалгические проявления. Головная боль разной степени выраженности от лёгкой тяжести до мигренеподобного состояния, иногда сопровождается тошнотой, чувством кома в горле.
Выраженность симптомов часто не соотносится со степенью нарушения гемодинамики при пролапсе.
Осложнения при данном заболевании возникают редко и чаще всего связаны с выраженностью степени регургитации. Она наиболее распространена у людей с высоким артериальным давлением. Пациенты с тяжёлой степенью регургитации нуждаются в оперативной коррекции дефекта клапана.
При большом объёме вновь возвращённой крови в левое предсердия происходит застой крови и жидкости в лёгких, что провоцирует одышку и может стать причиной пропотевания жидкости и формирования гидроторакса (накопление жидкости в плевральных (лёгочных) полостях).
Со временем постоянный нефизиологичный ток крови по полостям вызывает нарушения образования и прохождения электрического возбуждения по мышечным стенкам сердца. Возникают аритмии. Также постоянная регургитация может травмировать структуры клапанов, что облегчает оседание бактерий на повреждённые ткани сердца, провоцируя развитие инфекционного эндокардита.
Аритмия – это состояние, при котором происходит нарушение частоты, ритмичности и проводимости по отделам сердца. В этих ситуация сердце бьётся слишком медленно, слишком быстро или нерегулярно, при этом сердце не способно обеспечивать ткани организма необходимым объёмом крови. Недостаток крови может повредить мозг, сердце и другие органы.
Наиболее серьёзным видом аритмии при ПМК является фибрилляция предсердий. Во время фибрилляции частота сокращения предсердий может достигать 300 и более ударов в минуту, в то время как желудочки, защищённые от столь частой стимуляции специальными механизмами, сокращаются нерегулярно.
Частота сокращения желудочков может варьировать от 40 до 200 в минуту.
Частым осложнением у пациентов с фибрилляцией и трепетанием предсердий являются тромбоэмболические состояния, что значительно повышает риск инсульта.
Повреждённые створки митрального клапана могут быть атакованы бактериями при их попадании в кровоток. Если это происходит, то такое состояние называется инфекционным эндокардитом. Симптомы ИЭ – лихорадка, озноб, боль в теле и головная боль. ИЭ редкое заболевание, но от этого оно не становится менее серьёзным. Поэтому всем пациентам с ПМК необходимо тщательно санировать очаги инфекции.
Диагностика пролапса митрального клапана
Диагностика пролапса митрального клапана состоит из нескольких этапов. На первом проводится сбор жалоб, истории возникновения симптомов с точной детализацией времени и осмотр пациента. Очень важно обращать внимание на факторы риска, наследственность, сопутствующие заболевания и состояния (инфекционные заболевания, врождённые пороки сердца, аритмия, анемия и прочее).
В большинстве случаев на первом этапе во время аускультации (выслушивании) сердца можно отметить щелкающие звук во время сердечного цикла. Наиболее громко он выслушивается в положении стоя.
Однако этого патологического сердечного звука может и не быть, что не исключает диагноза ПМК.
Для более точного диагноза необходимо визуализировать строение сердца (размеры, структуру митрального клапана и наличие регургитации), например, при помощи эхокардиографии (УЗИ сердца, ЭхоКГ).
Эхокардиография — это наиболее используемый тест для диагностики ПМК. Этот безболезненный метод использует звуковые волны высокой частоты для создания движущегося изображения сердца.
ЭхоКГ показывает размеры и форму сердца и то, как хорошо камеры сердца работают.
Исследование также может выявить зоны миокарда (сердечной мышцы), которые плохо сокращаются, например, из-за плохого снабжения кровью или повреждения (рубца).
ЭхоКГ может показать ПМК, благодаря регистрации струи регургитации и выбуханию створок клапана.
Другими необходимыми тестами могут служить рентгенография грудной клетки (используется для диагностики накопления жидкости в полостях грудной клетки или для определения расширения границ сердечной тени) и ЭКГ (простое исследование, записывающее электрическую активность сердца. ЭКГ показывает частоту, ритмичность сердечных сокращений, а также прохождение волны электрического возбуждения по всем отделам сердца).
Лечение плолапса
Большинство людей с ПМК не нуждаются в лечении, потому что они не имеют симптомов. Даже люди, которые имеют какие-либо жалобы, могут обойтись без лечения. Выраженность симптомов не всегда связана с выраженностью регургитации и поражением клапана. Но если лечение требуется, оно подразделяется на медикаментозное, хирургическое и комбинированное.
Целями лечения ПМК являются:
- коррекция неравномерного тока крови через митральный клапан;
- профилактика инфекционного поражения клапанов сердца (инфекционного эндокардита), аритмии и других осложнений;
- уменьшение симптомов.
Медикаментозное лечение
Для уменьшения симптомов сердцебиения применяются препараты, названные бета-блокаторами – препараты, влияющие на рецепторы симпатической нервной системы, замедляющие частоту сердечных сокращений и снижающие артериальное давление.
Также назначаются препараты для коррекции осложнений, вызванных ПМК:
- Кроверазжижающая терапия для уменьшения риска образования кровяных тромбов при фибрилляции предсердий.
- Дигоксин – для урежения сердцебиения.
- Диуретики (мочегонные препараты) – для удаления избытка солей и жидкости из крови и лёгких.
- Антиаритмические препараты (Пропафенон, Кордарон) – для восстановления нормального сердечного ритма.
- Вазодилататоры — для расширения кровеносных сосудов и уменьшения нагрузки на сердце.
Хирургическое лечение ПМК
Оперативное вмешательство выполняется только при выраженном нарушении кровотока через поражённый клапан. Главной задачей операции является улучшение симптомов и уменьшение риска развития сердечной недостаточности.
Очень важно выбрать момент для выполнения хирургического вмешательства. Если оно будет выполнено очень рано, то польза от операции будет нивелироваться риском выполнения хирургического вмешательства.
Если с опозданием, то поражение сердца может стать необратимым.
Обычно сердечно-сосудистые хирурги выполняют операции по восстановлению или замене митрального клапана посредством доступа через грудную клетку. В последние годы хирургия стремится к минимизации разреза, чтобы снизить травматичность операции.
Выполнение пластики клапана предпочтительнее замены, благодаря меньшему повреждению сердца, низкому риску инфицирования и отсутствию необходимости пожизненного приёма кроверазжижающих препаратов. Если же пластика невозможна, необходимо проведение замены митрального клапана.
В настоящее время используются механические и биологические протезы. Механические клапаны сделаны из искусственных материалов и могут работать очень продолжительное время.
Пациенты, которым был установлен такой класс протезов, нуждаются в регулярном приёме специализированных препаратов, сохраняющих жидкое состояние крови всю жизнь.
Биологические клапаны создают на основе тканей свиньи, коровы или человека. Многие пациенты с биологическими клапанами не нуждаются в длительной кроверазжижающей терапии. Но, к сожалению, срок службы таких клапанов ограничен и составляет около 10 лет.
Необходимо помнить, что после всех видов оперативного лечения клапанных болезней сердца необходимо избегать возможного попадания бактерий в кровь и тщательно санировать все очаги инфекции. По этой причине советуют профилактический приём антибиотиков при выполнении операций и лечении зубов.
В последние годы развивается методика транскатетерного оперативного лечения клапанов, что позволяет избегать операций на открытом сердце. Данный вид вмешательств предпочтителен для пациентов с тяжёлой степенью митральной регургитации, которым будет сложно перенести традиционную операцию.
Прогноз
Большинство людей с пролапсом митрального клапана не имеют симптомов и не нуждаются в приёме лекарств. Они могут жить нормальной активной жизнью. Если же симптомы и осложнения возникают, обычно их можно контролировать приёмом лекарств. Но некоторые пациенты нуждаются в оперативном вмешательстве для уменьшения симптомов и профилактики осложнений.
Оценка статьи
Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!
(2 5,00 из 5)
Загрузка…
Если Вам понравилась статья, поделитесь ею с друзьями!
Вам будет интересно
Источник: https://UstamiVrachey.ru/kardiologiya/prolaps-mitralnogo-klapana
Пролапс митрального клапана – вопросы диагностики
Работа в клинике страховой медицины привела к общению с большим количеством молодых, здоровых с точки зрения кардиолога пациентов, каждый второй из которых гордо утверждает, что у него на ЭхоКГ выявлен пролапс митрального клапана.
Такая статистика заставила меня “взяться за перо” и изложить свой взгляд на вопрос.
Статья написана для специалистов, но всякий желающий разобраться в вопросе пациент поймет, что ничего сложного в этих картинках нет.
Откроем лучшее, на мой взгляд, российское руководство по эхокардиографии Рыбаковой Марины Константиновны 2008 года, страницу 131 : “В настоящее время в нашей стране существует гипердиагностика пролапса митрального клапана у детей и подростков”.
Понятно, я далеко не первый заметил “гипердиагностику” (необоснованное избыточное выставление диагноза) у молодых.
Вот типичная картинка четырехкамерного среза, по которому большинство эхокардиографистов России однозначно ставит пролапс МК:
Если очертить левые отделы сердца, обычными действиями российского врача-эхокардиографиста будут следующие:
Проводится прямая линия из основания в край передней створки митрального клапана (ПСМК), потом измеряется провисание центра в миллиметрах и уверенно делается заключение о наличии у пациента пролапса передней створки МК и его степени.
То есть, по мнению большинства эхокардиографистов России, для постановки диагноза пролапса необходимо и достаточно, чтобы в одной (апикальной) позиции клапан выглядел, как подбородок Питера Гриффина из известного мультсериала:
Попытки найти четкое определение пролапса МК в русско- и англоязычном интернете ничего выдающегося не дают.
Переводчик Гугл выдает 2 значения слова “prolapse” – выпадение, опущение.
Поиск картинок приводит к неожиданному для кардиолога результату. Оказывается, пролапсы бывают и у других органов, в частности, у прямой кишки.
Здесь самые невинные картинки по запросу “rectal prolapse”. Это схема:
А вот это – жизнь:
Отсюда я делаю вывод, что пролапс – это явно патологическое существенное смещение органа за пределы его нормального анатомического расположения.
М.К. Рыбакова в своей книге на той же 131 странице пишет: “Необходимо различать ИСТИННЫЙ пролапс створок и их ВОЛНООБРАЗНОЕ ПРОВИСАНИЕ (billowing).
Пролабирование, или провисание, одной или обеих створок митрального клапана в систолу считается истинным ТОЛЬКО в том случае, если оно регистрируется в ДВУХ эхокардиографических позициях: апикальной четырехкамерной И ПАРАСТЕРНАЛЬНОЙ по длинной оси левого желудочка.” Конец цитаты.
Вот где собака зарыта, уважаемые коллеги-эхокардиографисты. В парастернальной позиции сразу отсекается 99% так называемых “пролапсов”.
Часто вы видели такую картинку в парастернальной позиции? Я – нет.
Далее на той же странице руководства по эхокардиографии Рыбакова пишет:
“Необходимо различать физиологический пролапс митрального клапана – без нарушения его функции, и патологический пролапс митрального клапана – с патологической митральной регургитацией.”
То есть, минуточку, во-первых, даже ИСТИННЫЙ пролапс может быть не патологией, а НОРМОЙ.
И во-вторых, чтобы поставить диагноз ПАТОЛОГИЧЕСКОГО пролапса митрального клапана, нужно иметь пролабирование створок в ДВУХ проекциях и ПАТОЛОГИЧЕСКУЮ регургитацию на МК (то есть умеренную или значительную степень).
Я полагаю, что соблюдение этих правил сократит постановку патологических пролапсов еще раз в 10.
Теперь обращаюсь к картинкам общедоступного англоязычного Интернета.
В настоящее время большинство авторов считают провисание створок НОРМОЙ (привет Питеру Гриффину, только подбородок перевернут за счет того, что в апикальной позиции на экране УЗИ-аппарата сердце расположено верхушкой вверх, а здесь – верхушкой вниз):
Давайте поищем в Гугле на языке оригинала картинки по запросу “mitral valve prolapse”.
Несколько изображений содержат и норму и пролапс. Увеличьте эту картинку щелчком мыши. Красным подчеркнуты обозначения нормального клапана и пролапса, желтыми стрелками показаны потоки крови в систолу:
Оказывается, пролапс в понимании современных англоязычных авторов интернета – это провисание НЕ ЦЕНТРА створки, а ее КРАЯ, которое приводит к увеличению обратного сброса крови в левое предсердие – регургитации, или, прости господи за дословный перевод – “срыгиванию” (далее этот русский перевод использовать не буду).
Еще несколько однозначно трактуемых иллюстраций.
В левой части – еще один перевернутый привет от Питера Гриффина в изображении нормы:
Здесь изображен цикл работы митрального клапана (открыт – закрыт) – опять проблема в крае створки:
Идем далее по галерее:
А это описание замены клапана с пролапсом на искусственный клапан:
Пробуем делать выводы из этой общедоступной информации:
1. Пролапс в понимании современных англоязычных интернет-авторов – это провисание КРАЯ створки клапана, приводящее к значимой регургитации (обратному току крови) во время систолы (сокращения) желудочка.
2. Провисание ЦЕНТРОВ створок имеет к пролапсу весьма отдаленное отношение.
Уважаемые коллеги! Пожалуйста, выдавайте гордое звание носителя Патологического Пролапса МК только тем, кто этого действительно заслуживает.
Источник: http://www.xn----7sbbfif2anm3abt4h.xn--p1ai/prolapse