Пластика по кукуджанову

Пластика грыжевых ворот при прямых паховых грыжах

Пластика по кукуджанову

Укрепление задней стенки пахового канала при прямых паховых грыжах производят с рассечением апоневроза наружной косой мышцы и перемещением семенного канатика (способ Бассини, Кукуджанова и др.).

Показания: Прямые грыжи пахового канала.

Инструментальное обеспечение:

-муляж пахового канала;

-скальпель, ножницы, желобоватый зонд Кохера, тупые и острые крючки, пинцет анатомический, пинцет хирургический, кровоостанавливающие зажимы, иглодержатель Гегара, круглая изогнутая игла, шелк № 4-6, кетгут № 1-2, шелк № 1-2.

Техника:

I. Оперативный доступ:

– разрез кожи параллельно и на 1,5-2 см выше паховой связки.

II. Оперативный прием:

Обработка грыжевого мешка.

2. Пластика грыжевых ворот:

2.1. Пластика грыжевых ворот по Бассини:

– под семенной канатик (круглую связку матки) подводят марлевую держалку и приподнимают его кверху;

Рис. 21. Пластика грыжевых ворот при прямых паховых грыжах по Бассини:

1 – подшивание поперечной фасции, поперечной мышцы живота, внутренней косой мышцы живота к паховой связке;

2 – сшивание листков апоневроза наружной косой мышцы живота.

– позади семенного канатика (круглой связки матки), узловыми шелковыми швами подшивают края внутренней косой и поперечной мышц живота с захватыванием поперечной фасцией к паховой связке (рис. 21.1).

В наружном углу раны оставляют достаточную щель, чтобы не ущемить семенной канатик.

Во внутреннем углу раны подшивают 1-2 узловыми шелковыми швами край апоневроза влагалища прямой мышцы живота к надкостнице лобковой кости в области лонного бугорка;

– семенной канатик (круглую связку матки) укладывают на образованную мышечную стенку и поверх него сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота край в край (рис.21.2).

Таким образом, паховый канал, как анатомическое образование, перестает существовать.

Недостаток способа – возможна травматизация семенного канатика, поскольку он лежит на поверхности наружной косой мышцы живота, а не “спрятан” в паховом канале.

2.2.Пластика по Кукуджанову:

– семенной канатик (круглую связку матки) берут на марлевую держалку и отводят книзу и кпереди;

– поперечную фасцию рассекают продольно, берут на зажимы и выделяют гребенчатую связку (связку Купера);

– оттянув кпереди семенной канатик, накладывают 20 матрацных шва на поперечную фасцию и гребенчатую и верхнюю лобковую связки (рис. 22.1);

Рис. 22 Пластика грыжевых ворот при прямых паховых грыжах по Кукуджанову:

1 – подшивание матрацными швами поперечной фасции и гребенчатой связки к паховой связке;

2 – подшивание влагалища прямой мышцы живота к гребенчатой и верхней лонной связкам.

– в медиальной части пахового промежутка стенку влагалища прямой мышцы живота подшивают к верхней лобковой связке, что обеспечивает перемещение нижней части внутренней косой мышцы книзу, уменьшение размеров пахового промежутка и укрепление задней стенки пахового канала (рис. 22.2);

– подшивают верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке. При подшивании верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке внутреннюю косую мышцу в первые медиальные швы не берут, чтобы не сдавить семенной канатик;

– для полного закрытия задней стенки пахового канала в наружной части его дополнительно подшивают внутреннюю косую мышцу к паховой связке, чтобы уменьшить высоту щелевидно-овального пахового промежутка;

– семенной канатик укладывают на место и поверх него сшивают в виде дупликатуры края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.

III. Ушивание операционной раны.

Строение бедренного канала

Бедренный канал формируется только в процессе выпячивания брюшины при прохождении бедренной грыжи через слабое место нижней стенки живота – медиальный отдел сосудистой лакуны, ограниченной:

– спереди – паховой связкой;

– сзади – гребенчатой связкой (Куперова связка), лежащей на гребне лобковой кости;

-медиально – лакунарной связкой, прикрепляющейся к лобковому бугорку и гребню лобковой кости;

-латерально – подвздошно-гребенчатой дугой.

https://www.youtube.com/watch?v=GH0wWoU6A7U\u0026list=PL2tazYy3nhBtwsL2_lS6BbNSxqqcFcFC_

Через сосудистую лакуну проходят бедренные сосуды, причем вена лежит медиальнее артерии (рис. 22А). В медиальном углу сосудистой лакуны расположено бедренное кольцо, которое при наличии грыжи (рис. 22Б) ограничивает сверху бедренный канал.

Границы бедренного кольца:

– передняя, задняя и медиальная границы совпадают с теми же границами сосудистой лакуны;

– латеральная граница – бедренная вена податлива, и может быть отодвинута кнаружи грыжевым мешком.

Расстояние между лакунарной связкой и бедренной веной у мужчин в среднем равно 1.2 см, у женщин-1.8 см. Чем больше это расстояние, тем больше вероятность возникновения бедренной грыжи, поэтому у женщин они встречаются значительно чаще, чем у мужчин(5:1).

Рис. 23. Сосудистая и мышечная лакуны правой паховой области.

А: 1мышечная лакуна –; 2 – подвздошно-гребенчатая дуга; 3 – паховая связка;

4 – бедренная артерия; 5 – бедренная вена; 6 – сосудистая лакуна; 7 – бедренное кольцо; 8 – лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера; 9 – лакунарная связка; 10 – семенной канатик; 11 – гребенчатая мышца; 12 – запирательный сосудисто-нервный пучок; 13 – бедренный нерв; 14 – подвздошно-поясничная мышца.

Б: – ГМ – грыжевой мешок бедренной грыжи.

Бедренное кольцо со стороны полости живота покрыто поперечной фасцией, имеющей здесь название “бедренная перегородка”. В пределах бедренного кольца, в сосудистой лакуне между бедренной веной и лакунарной связкой, остается щель, заполненная рыхлой клетчаткой, в которой располагается лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера.

При прохождении грыжи формируются стенки бедренного канала:

– передняя – широкая фасция бедра;

– задняя – гребенчатая связка;

– латеральная – бедренная вена (рис. 22Б).

Длина бедренного канала составляет 1-3 см, в зависимости от уровня прикрепления верхнего рога серповидного края к паховой связке или к глубокой пластинке широкой фасции на гребенчатой мышце.

Снизу бедренный канал заканчивается подкожной щелью, ограниченной:

– латерально – серповидным краем;

– сверху и снизу – верхним и нижним рогами.

Подкожная щель прикрыта спереди решетчатой фасцией.

Бедренное кольцо может спереди и медиально огибать запирательная артерия при варианте ее отхождения от наружной подвздошной артерии или запирательной ветвью нижней надчревной артерии.

Такой вариант отхождения запирательной артерии называется “венцом смерти”, так как рассечение лакунарной связки вслепую при ущемленной бедренной грыже часто приводило к повреждению этого сосуда и смертельному кровотечению.



Источник: https://infopedia.su/10x25fb.html

Паховые грыжи, Грыжесечение по Кукуджанову. Отношение связки Купера к пупартовой . Грыжесечение по Мартынову

Пластика по кукуджанову

Последовательность операции по поводу паховой грыжи однотипна при различных методах и состоит из следующих этапов:

Первый этап формирование доступа к паховому каналу. Обнажение пахового канала достигается разрезом кожи, производимой параллельно паховой связке и выше ее на 2 см длиной около 1012 см. Соответственно ране рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота и обнажается пупартова связка.

Второй этап выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка. Прошивание шейки мешка перед его отсечением производят или снаружи, или изнутри кисетным швом, но обязательно под контролем глаза.

Третий этап ушивание глубокого пахового отверстия до нор­ мальных размеров (0,60,8 см) при его расширении или разрушении.

Четвертый этап операции пластика пахового канала.

Способ Кукуджанова .

При этом способе операции укрепление задней стенки пахового канала производится: а) в медиальном отделе пахового промежутка путем подшивания наружного края влагалища прямой мышцы живота к верхней лобковой (Куперовой) связке 34 швами; б) в латеральном отделе к паховой связке подшивают соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с краями рассеченной поперечной фасции. Апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают дупликатурой над семенным канатиком. Достоинством этой операции является не только механическое укрепление задней стенки пахового канала, но и уменьшение пахового промежутка с восстановлением клапанной функции пахового канала.

Способ Мартынова. Этапы операции такие же, как при способе Жирара. Пластику производят путем подшивания внутреннего листка апоневроза косой мышцы живота к пупартовой связке с последующим формированием дупликатуры из апоневроза.

https://www.youtube.com/watch?v=mTKmxVzBvss\u0026list=PL2tazYy3nhBtwsL2_lS6BbNSxqqcFcFC_

Бедренными называют грыжи, которые выходят через бедренный канал. По частоте образования они составля­ ют 58% от всех грыж живота. Бедренные грыжи чаще наблюдаются у женщин (5:1), что обусловлено анатомическими особенностями строения таза у них. Врожденных бедренных грыж не бывает, так как бедренного канала как анатомического образования, в отличие от пахового канала, не существует.

По расположению бедренной грыжи различают следующие ее разновидности: мышечнолакунарную, предсосудистую, сосудисто лакунарную, гребешковую.

Наиболее частой, типичной, является сосудистолакунарная ее разновидность, при которой грыжа выходит из брюшной полости между жимбернатовой связкой и бедренными сосудами.

Грыжевой мешок, выйдя изпод пупартовой связки, располагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены и кпереди от горизонтальной ветви лобковой кости.

Клиника и диагностика. Бедренные грыжи чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики, чаще ущемляются и имеют более коварное течение.

Грыжи этой локализации характеризуются небольшой (размерами с орех) припухлостью, расположенной ниже пупартовой связки в зоне овальной ямки бедра.

Больные обычно жалуются на боли в паху с иррадиацией в ногу, диспептические расстройства. При скользящих грыжах мочевого пузыря могут отмечаться дизурические расстройства.

Нередко первым клиническим проявлением бедренной грыжи является ее ущемление.

Дифференциальная диагностика. Бедренную грыжу дифференцируют с паховой грыжей, липомой, располагающейся под пупартовой связкой, лимфаденитом, метастазами опухоли в лимфатические узлы, натечным абсцессом при туберкулезе позвоночника, варикозным узлом большой подкожной вены в овальной ямке, аневризмой бедренных сосудов.

Лечение. Склонность бедренной грыжи к ущемлению диктует необходимость ее оперативного лечения возможно раньше. Предложено более 100 способов операций для устранения бедренных грыж, которые в зависимости от доступа к грыжевым воротам делят на две группы: бедренные и паховые.

Бедренные способы. Эти способы характеризуются подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Преимуществом этого доступа является наименьшая травматичность и быстрота выполнения операции, недостатком наибольшее число рецидивов.

Способ Локвуда. Разрез делают над грыжевым выпя­ чиванием параллельно и ниже паховой связки. После удаления гры­жевого мешка грыжевые ворота закрывают путем подшивания 34 швами пупартовой связки в области внутреннего бедренного кольца к надкостнице лонной кости.

Способ Бассини. Пластику осуществляют, как и при предыдущем способе, сшивая пупартову связку с надкостницей лонной кости. Первый шов накладывают рядом с лонным бугорком, последний на 1 см кнутри от бедренной вены. Затем накладывают дополнительный ряд швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребешковой фасцией, с тем чтобы укрепить наружное отверстие бедренного канала.

Паховые способы. Преимуществами паховых способов являются возможность максимально высокой перевязки и отсечения грыжевого мешка, а также удобное и надежное ушивание внутреннего отверстия бедренного канала. Операции паховым доступом дают меньше рецидивов. К недостаткам их можно отнести большую длительность и техническую сложность выполнения.

Способ Руджи. Разрез делают, как при паховой грыже. Вскрывают паховый канал, поперечную фасцию и в забрюшинной клетчатке, у внутреннего отверстия бедренного канала, тупо выделяют шейку грыжевого мешка.

Последний выводят из бедренного канала в рану, вскрывают, прошивают у шейки и удаляют. Грыжевые ворота закрывают путем подшивания паховой связки к куперовской связке.

Операция заканчивается восстановлением пахового канала.

Способ Парлавеччио. Этапы операции, как и при способе Руджи. Пластика грыжевых ворот производится путем наложения швов между лонной и паховой связками. Вторым рядом швов подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы к паховой связке.

Источник: https://studbooks.net/1948351/meditsina/pahovye_gryzhi_gryzhesechenie_kukudzhanovu_otnoshenie_svyazki_kupera_pupartovoy_gryzhesechenie_martynovu

Пластика задней стенки пахового канала. Способы Бассини, Кукуджанова

Пластика по кукуджанову
⇐ ПредыдущаяСтр 30 из 70Следующая ⇒

Способ Бассини. Перемещают семенной канатик книзу и кнаружи. К паховой связке подшивают нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с подлежащей рассеченной поперечной фасцией.

Последним швом в медиальном углу раны подшивают край апоневроза прямой мышцы живота к лонному бугорку и паховой связке, благодаря чему края широких мышц низводятся к паховой связке без лишнего натяжения.

Семенной канатик укладывается на вновь созданную заднюю стенку и поверх его сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота.

Пластика по Кукуджанову предложена для сложных форм паховых грыж. После вскрытия пахового канала и выделения задней стенки продольно рассекают поперечную фасцию. Поперечную фасцию отделяют от предбрюшинной клетчатки.

Выделяют связку Купера (плотная фиброзная структура, покрывающая сверху и сзади верхнюю ветвь лобковой кости). После рассечения грыжевого мешка его высоко перевязывают и отсекают. Иссекают ослабленную, разволокнённую часть поперечной фасции, после чего её ушивают.

В медиальном отделе пахового промежутка подшивают край глубокого листка влагалища прямой мышцы живота и соединённое сухожилие мышц к куперовой связке от лонного бугорка до фасциального футляра, содержащего подвздошные сосуды.

В латеральном отделе пахового промежутка подшивают апоневроз поперечной мышцы вместе с краем поперечной фасции к подвздошно-лобковому тяжу.

Последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала в виде кисета, захватывая сверху и снизу укреплённые отделы поперечной фасции, снаружи — оболочки семенного канатика.

Этим швом формируют внутреннее отверстие пахового канала. Для снятия натяжения проводят послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота.

Поверх семенного канатика сшивают дупликатурой апоневроз наружной косой мышцы живота.

Билет 17

Топография клетчаточных пространств шеи. Техника вскрытия флегмон шеи. Возможные ошибки и осложнения.

Местом локализации гнойных процессов на шее являются ее клетчаточные пространства: подбородочное и подчелюстные, сосудистые, ретровисцеральное, превисцеральное. Чаще флегмоны возникают в результате воспаления лимфатических узлов.

Гнойные процессы на шее опасны, так как могут привести к распространению гноя в клетчатку средостения, к разрушению крупных кровеносных сосудов с последующим массивным кровотечением, к отеку гортани, к сдавлению трахеи.

Учитывая это, необходимо гнойные очаги на шее вскрывать своевременно и достаточно широко, достигая границы здоровых тканей. Несоблюдение этого условия может привести к распространению флегмоны на средостение.

 Принципы вскрытия гнойных очагов в подчелюстной области описаны в V главе.

Флегмона клетчатки сосудистого влагалища шеи. В фасциальном ложе сосудов шеи расположены лимфатические сосуды и узлы, отводящие лимфу от головы и шеи. Для вскрытия развившейся здесь флегмоны проводят широкий разрез по переднему или заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции с m. platysma, вскрытия влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и смещения мышцы в сторону, к очагу воспаления следуют тупым путем, раздвигая ткани зондом, сомкнутыми ножницами или пинцетом. Это предохраняет от случайного ранения кровеносных сосудов.

Вскрытый гнойный очаг дренируют.

 В случае распространения воспалительного процесса в область надключичной ямки необходимо сделать контрапертуру в боковом треугольнике шеи.

Для этого наиболее удобен разрез, проведенный на 1 см выше и параллельно ключице в участке между грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцей. При обширных гнойных процессах приходится прибегать к кожно-мышечным лоскутным разрезам.

Для организации широкого оттока гноя допустимо пересечение поперек грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Флегмона ретровисцерального пространства (рис. 110).

Для вскрытия флегмоны ретровисцерального пространства разрез проводят по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы от грудины вверх на достаточном протяжении, обеспечивающем хороший отток гноя.

После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции с m. platysma, второй и третьей фасций шеи, смещения кнаружи сосудистого пучка и кнутри — щитовидной железы следуют к гнойному очагу тупым путем, обычно пальцем в перчатке.

Иногда приходится лигировать и пересекать нижние щитовидные артерию или вену. Рану широко, но рыхло тампонируют. Больного следует оперировать на столе с приподнятым ножным концом, чтобы гной не оттекал в сторону средостения. В таком же положении больной должен оставаться после операции.

Флегмона превисцерального пространства. Для вскрытия флегмоны разрез проводят в поперечном направлении параллельно верхнему краю рукоятки грудины между грудино-ключично-сосцевидными мышцами. Рассекают кожу, клетчатку, поверхностную и собственную фасции шеи. Vv.

jugulares anteriores и расположенную здесь венозную дугу смещают или перерезают после перевязки. Тупым путем проходят третью фасцию шеи. Длинные мышцы гортани раздвигают. После разделения четвертой фасции шеи и пиогенной оболочки эвакуируют гной.

С целью дренажа в рану вводят тонкие резиновые полоски.

⇐ Предыдущая25262728293031323334Следующая ⇒

Рекомендуемые страницы:

Источник: https://lektsia.com/13xfaab.html

Пластика задней стенки пахового канала. Способы Бассини, Кукуджанова. — Студопедия

Пластика по кукуджанову

Способ Бассини. Перемещают семенной канатик книзу и кнаружи. К паховой связке подшивают нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с подлежащей рассеченной поперечной фасцией.

Последним швом в медиальном углу раны подшивают край апоневроза прямой мышцы живота к лонному бугорку и паховой связке, благодаря чему края широких мышц низводятся к паховой связке без лишнего натяжения.

Семенной канатик укладывается на вновь созданную заднюю стенку и поверх его сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота.

Пластика по Кукуджанову предложена для сложных форм паховых грыж. После вскрытия пахового канала и выделения задней стенки продольно рассекают поперечную фасцию. Поперечную фасцию отделяют от предбрюшинной клетчатки.

Выделяют связку Купера (плотная фиброзная структура, покрывающая сверху и сзади верхнюю ветвь лобковой кости). После рассечения грыжевого мешка его высоко перевязывают и отсекают. Иссекают ослабленную, разволокнённую часть поперечной фасции, после чего её ушивают.

В медиальном отделе пахового промежутка подшивают край глубокого листка влагалища прямой мышцы живота и соединённое сухожилие мышц к куперовой связке от лонного бугорка до фасциального футляра, содержащего подвздошные сосуды.

В латеральном отделе пахового промежутка подшивают апоневроз поперечной мышцы вместе с краем поперечной фасции к подвздошно-лобковому тяжу.

Последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала в виде кисета, захватывая сверху и снизу укреплённые отделы поперечной фасции, снаружи — оболочки семенного канатика.

Этим швом формируют внутреннее отверстие пахового канала. Для снятия натяжения проводят послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота.

Поверх семенного канатика сшивают дупликатурой апоневроз наружной косой мышцы живота.

Топография клетчаточных пространств шеи. Техника вскрытия флегмон шеи. Возможные ошибки и осложнения.

Проникающие и непроникающие раны грудной клетки. Первичная хирургическая обработка ран грудной стенки. Инструментарий.

Различают проникающие и непроникающие ранения грудной клетки.

Непроникающие ранения груди – это ранения, при которых не нарушается целостность пристеночной плевры. Если нет обширных разрушений кожи, мышц, костей, то такие ранения обычно лёгкие. При непроникающих ранениях возможны повреждения межреберных мышц.

Клиническая картина. Боль в области раны, кровотечение из неё. Отсутствие симптома присасывания воздуха в ране при глубоком вдохе, выдохе, кашле. Общее состояние больного удовлетворительное, поведение активное.

Первая медицинская помощь:

Ø Наложение асептической давящей повязки.

Ø Введение болеутоляющих, сердечно-сосудистых средств.

Ø Введение противостолбнячной сыворотки, столбнячного анатоксина, антибиотиков.

Проникающие ранения груди сопровождаются повреждением пристеночной плевры, что создает сообщение между плевральной полостью и внешней средой. Чаще эти ранения сопровождаются повреждением, легкого, реже сердца и пищевода. Проникающие ранения груди относятся к тяжелым повреждениям и обычно приводят к плевропульмональному шоку и острой дыхательной недостаточности.

Клиническая картина и течение проникающих ранений лёгкого зависят от характера пневмоторакса и величины гемоторакса.

Клиническая картина ранения сердца. Они могут быть закрытые (непроникающие в полость сердца) и открытые (проникающие в полость сердца).

Непроникающие ранения. Если повреждения незначительны, то чаще всего определённо не проявляются. Когда повреждения тяжёлые, то отмечается тахикардия со значительной артериальной гипотензией, которая не коррегируется медикаментами. Тоны сердца глухие, границы расширены.

Симптоматика проникающих ранений сердца зависит от ширины раневого канала.

• При широком раневом канале в грудной стенке наблюдается обильное кровотечение из сердца наружу.

• При узком раневом канале грудной стенки возможно сильное внутреннее кровотечение в полость плевры или перикарда.

В этом случае кровь скапливается в околосердечной сумке и сдавливает сердце, что быстро приводит к гибели больного от остановки сердца (наступает так называемая тампонада сердца).

Признаки тампонады сердца: резкое увеличение границ сердца, резкая тупость, полное исчезновение тонов сердца, слабый и частый пульс, низкое артериальное давление. Раненые бледны, дыхание у них частое, поверхностное.

Раненные в сердце обычно в первое время после ранения находятся в тяжелом состоянии. У многих отмечается потеря сознания. Исход зависит от своевременности доставки в больницу и скорости выполнения операции.

Первая медицинская помощь:

Ø Наложение асептической давящей повязки.

Ø Введение болеутоляющих средств.

Ø Срочная эвакуация в хирургическое отделение больницы.

 Осложнения при повреждении грудной клетки:

• Плевропульмональный шок является разновидностью травматического шока. Развивается при переломах нескольких рёбер, когда образовавшиеся отломки свободно перемещаясь при дыхании, раздражают плевру и лёгкое.

• Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости. Воздух может проникать в плевральную полость как при закрытых повреждениях, когда разрывается легочная ткань, так и при открытых через рану грудной стенки. Вследствие проникновения воздуха в плевральную полость легкое спадается. Различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс.

Понятие о трансплантации почки, пластических операциях на мочеточниках.

Пересадка почки является методом выбора для лечения больных с почечной недостаточностью, хотя гемодиализ и перитонеальный диализ служат адекватной заменой этой операции для большинства пациентов.

Сахарный диабет сегодня относится к наиболее частой причине почечной недостаточности в США: примерно 30% всех пересадок почек производится по поводу почечной недостаточности, связанной с диабетической нефропатией.

Пересадка почек, при ее успешном осуществлении, сопровождается большим реабилитационным эффектом у больных с уремией, чем гемодиализ или перитонеальный диализ. Большинство пациентов, перенесших пересадку почек, даже если она оказалась и неудачной, предпочитают жизнь с пересаженными почками жизни на хроническом диализе.

Подготовка к пересадке. Должны быть обследованы мочевыводящие пути на предмет отсутствия препятствий для оттока мочи и отсутствия уретеровезикального рефлюкса. Обычно для этого бывает достаточно выполнить цистоуретерографию во время мочеиспускания.

Подбор донора. С точки зрения реципиента, в целом предпочтительнее, чтобы донором был кровный родственник. Даже без антигенного подбора почки от доноров, являющихся родными братьями, сестрами или родителями реципиента, выживают и функционируют после пересадки лучше и дольше, чем тщательно подобранные трупные почки.

Подбор трупных донорских почек.В настоящее время почки могут сохраняться путем гипотермической перфузии более 48 ч. Использование для этих целей специальных аппаратов увеличило доступность для пересадки трупных почек, поскольку при этом они могут транспортироваться на дальние расстояния.

Оперативная техника при пересадке почек стала стандартной. Возможна ортотопическая аллотрансплантация почки и гетеротопическая – в подвздошную ямку. Для подхода к подвздошным сосудам используется ретроперитонеальный доступ и создаются анастомозы между почечными и подвздошными сосудами, мочеточником и мочевым пузырем.

Моча обычно появляется после завершения наложения сосудистых анастомозов, что служит хорошим признаком отсутствия каких-либо серьезных технических недостатков.

Осложнения.Недостаточность функции почки лучше всего оценивается в связи со временем, прошедшим после ее пересадки. Почка может:

1. вообще не начать функционировать;

2. начать функционировать с запозданием;

3. перестать функционировать через некоторое время;

4. постепенно утрачивать свою функцию.

Рядом исследований показано, что вторая и третья пересадки почки оказываются менее успешными, чем первая. Особенно это справедливо, если трансплантат отторгся вскоре после пересадки. Первое отторжение трансплантата может сенсибилизировать пациента к ряду более слабых антигенов гистосовместимости, которые не были определены при антигенном подборе.

 Операции мочеточника! При массивном кровотечении мочеточник часто перевязывают вместе с маточными артериями. Удалять лигатуру надо очень осто-рожно, чтобы избежать повторного кровотечения. Как правило, после кратковременного лигирования мочеточников тяжелых осложнений не наступает, хотя впоследствии могут развиться структуры.

Во избежание таких осложнений в мочеточники вводят катетеры, которые оставляют в среднем на 4–5 сут. Если мочеточник был сдавлен мягким зажимом не более 10 мин, следует с помощью катетеризационного цистоскопа ввести в просвет его катетер и оставить на 4–5 сут.

При более длительном сдавлении мочеточника травмированный участок подлежит резекции с после-дующим соединением разъединенных концов. При острой травме мочеточников часто выполняют уретеро-уретероанастомоз. Предложены различные виды анастомоза конец-в-конец.

Операция показана при ранении мочеточника в верхнем тазовом отделе: у верхней части широкой связки матки, в месте пере-креста с подвздошными сосудами. Это не сложная операция и в большинстве случаев обеспечивает нормальную функцию мочеточ-ника.

При рассечении мочеточника почечный конец его можно найти с помощью внутривенного введения индигокармина. Обнаружить пузырный конец труднее. Иногда он просечивает через листок брюшины, но более надежный способ-это катетеризация его при помощи цистоскопа.

Уретероцистоанастомоз. Операцией выбора при травме интрамурального или юкставезикального отдела мочеточника является уретероцистоанастомоз. Впервые навел «мост» между поч-кой и мочевым пузырем Tauffier в 1877 г.

Удаляя интралигаментарную кисту яичника, он случайно ранил мочеточник, который немедленно имплантировал в мочевой пузырь, но исход операции оказался неблагоприятным. Уретероцистоанастомоз анатомически и физиологически вполне обоснован, так как эпителиальный покров мочеточника и мочевого пузыря сходен по строению.

Выполняют эту операцию в основном трансабдоминальным, реже трансвагинальным доступом.

Трансабдоминальный доступ неизбежно приходится применять при случайных или вынужденных повреждениях ди-стального отдела мочеточника в ходе лапаротшши.

Этот доступ облегчает идентификацию мочеточника и дозволяет при билатеральной травме одновременно выполнить операцию на обеих сторонах. Показания к применению трансвагинального доступа весьма ограничены: он используется главным образом при «свежих» повреждениях мочеточника во время влагалищной экс-тирпации матки.

Операция Боарине относится к разряду очень трудных оперативных пособий. Здесь уместно остановиться только на узловых моментах. Так же как и при прямом уретероцистоанастомозе, проксимальный конец травмированного мочеточника, как правило, отыскать нетрудно.

Сначала мобилизуют мочевой пузырь и из его переднебоковой стенки выкраивают лоскут на ножке шириной 2- 2,5 см и длиной 10–12 см. Затем лоскут сшивают в трубку узло-выми кетгутовыми швами. После этого концы мочеточника и сформированной трубки соединяют конец-в-конец или путем инвагина-ции.

Как правило, результаты этой операции вполне удовлетворительные.
Восстановить целость тазового отдела мочеточника можно с помощью других пластических операций — изолированным кишеч-ным сегментом или синтетическим протезом. Первая является довольно трудной и продолжительной по времени операцией, ее можно рекомендовать в плановой хирургии.

О замене части моче-точника синтетическим протезом еще нет окончательного сужде-ния, так как клинический опыт в настоящее время недостаточен.

Если ранен верхнетазовый отдел мочеточника — уретеро-уретероанастомоз; если ранен интрамуральный или юкставезикальный отдел — уретероцистоанастомоз; если в патологический процесс вовлечен весь тазовый отдел — операция Боари.

Более того, всегда, а особенно при острой травме следует выбирать наиболее простые в техническом отношении и в то же время наиболее надежные операции, способные обеспечить нормальный отток мочи и тем самым создать оптимальные условия для функции травмирован-ного мочеточника и почки.
В исключительно редких случаях при травме мочеточников производят энтеропластику мочеточника — операцию, требующую много времени и достаточного опыта. Безусловно, ее лучше выпол-нять в плановом порядке, а в создавшейся ситуации следует ограничиться имплантацией мочеточников в кожу.

Уретерокутанеостомия. Показания к ней возникают в случаях острой травмы мочеточника, когда состояние больной тяжелое или бригада хирургов не готова выполнить реконструк-тивную операцию. Эта операция технически очень проста и для ее выполнения не требуется много времени.

Почечный отрезок мочеточника вшивают в кожу подвздошно-паховой области, причем свободный его конец должен выстоять на 2–2,5 см над поверхностью кожи. Эта техническая деталь об-легчает уход за оперированными больными в дальнейшем. Если возникает необходимость быстро закончить операцию, тогда можно выполнить уретеростомию in situ.

К нефро- или пиелостомии в острых случаях прибегают очень редко, так как для этого требуется смена положения больной и новый операционный доступ. Эти способы деривации мочи пока-заны при тазовой дистонии почки.

Разумеется, показания к паллиативным операциям отведения мочи в настоящее время значительно сужены.

И все-таки они имеют несомненное преимущество перед нефрэктомией, так как позволяют со временем выполнить пластические операции на мочеточнике и сохранить функционирующую почку.

Источник: https://studopedia.ru/20_14153_plastika-zadney-stenki-pahovogo-kanala-sposobi-bassini-kukudzhanova.html

Операции при прямых паховых грыжах

Пластика по кукуджанову

Поданным Н. И. Кукуджанова, процент рецидивовпосле оперативного лечения прямыхпаховых грыж колеблется в среднем от15 до 25, что в 4 – 5 раз превышает процентрецидивов после оперативного лечениякосых паховых грыж. Поэтому техникевыделения грыжевого мешка, обработкеего и пластике пахового канала припрямых грыжах необходимо уделять особоевнимание.

Разрез кожи, подкожной клетчатки иапоневроза наружной косой мышцы животапроизводят так же, как и при операцияхпо поводу косых паховых грыж. Семеннойканатик выделяют на всем протяжениипахового канала и отводят кнаружи.

Рассекают поперечную фасцию и приступаютк выделению грыжевого мешка изпредбрюшинной жировой клетчатки.Грыжевой мешок при прямых паховых грыжахобычно имеет шаровидную форму с широкимоснованием.

Очень осторожно следуетвыделять медиальную стенку грыжевогомешка, чтобы не ранить близко расположенногомочевого пузыря. Убедившись, что стенкамешка состоит только из брюшины, мешоквскрывают и осматривают его содержимое.

Ушивание и отсечение мешка без еговскрытия недопустимы из-за опасностиранения мочевого пузыря и других органов.Если шейка мешка не очень широкая, тоее прошивают внутренним кисетным швоми мешок иссекают дистальнее лигатуры.

При широкой шейке кисетный шов накладыватьнельзя ввиду того, что при его затягиваниивозможно смещение мочевого пузыря споследующим образованием истиннойпузырной грыжи. В таких случаях грыжевоймешок иссекают, а брюшину зашиваютнепрерывным кетгутовым швом. Закончивобработку грыжевого мешка, приступаютк пластике пахового канала, которуюпроизводят чаще поспособу Бассини.

СпособБассини (Bassini).После отсечения грыжевого мешка семеннойканатик отводят кверху и кнаружи. Затемрядом узловых швов подшивают крайвнутренней косой и поперечной мышцвместе с подлежащей поперечной фасциейк паховой связке (рис. 24).

В верхнем углураны оставляют достаточную щель, чтобыне ущемить семенной канатик. В областилонного бугорка к паховой связке инадкостнице лонной кости подшивают 1 –2 швами край влагалища прямой мышцыживота.

Завязав поочередно все швы,семенной канатик укладывают на созданноемышечное ложе и поверх него сшиваютрядом узловых швов края апоневрозанаружной косой мышцы живота.

Рис. 24. Пластиказадней стенки пахового канала по Бассини.

СпособП.И. Кукуджанова.В основу операции положен принципукрепления задней, а также переднейстенки пахового канала путем тщательноговосстановления их целости.

После обработки и удаления грыжевогомешка в области внутренних грыжевыхворот несколькими швами сшиваютпредбрюшинную жировую клетчатку. Затем,оттянув кпереди семенной канатик,накладывают два матрацных шва, в которыезахватывают поперечную фасцию,подвздошно-лонную связку и самую глубокуючасть паховой связки.

Оба конца нитейкаждого шва проводят через верхнийлоскут поперечной фасции в самом верхнемотделе, где она несколько укрепленасухожильными волокнами поперечноймышцы; нити не завязывают, а берут назажим.

На медиальный отдел подвздошно-лоннойсвязки и верхние волокна лакунарнойсвязки накладывают 3 – 4 шелковых шва,проводят их через самую глубокую частьпаховой связки и временно берут назажимы. Этот момент операции необходимопроизводить осторожно, защищая пальцемили инструментом глубжележащиеподвздошные сосуды. Матрацные швызавязывают.

Затем нитями, которыеналожены на медиальный отделподвздошно-лонной связки и верхниеволокна лакунарной связки, прошиваютнаружный край влагалища прямой мышцыживота и сухожильные окончания внутреннейкосой и поперечной мышц (рис. 25).

Рис. 25. Пластиказадней стенки пахового канала поКукуджанову.

Всеэти швы завязывают позади семенногоканатика.

Для полного закрытия заднеестенки пахового канала в наружной частиего дополнительно накладывают кисетныйшов, в который захватывают: сверху –апоневроз поперечной мышцы живота,снаружи – часть соединительнотканныхоболочек семенного канатика и снизу –глубокий отдел паховой связки. Затемсеменной канатик укладывают на местои поверх него сшивают в виде дубликатурыкрая рассеченного апоневроза наружнойкосой мышцы живота.

Технику операции можно упростить,особенно если поперечная фасция слабовыражена.

В таких случаях край влагалищапрямой мышцы живота и сухожильныеволокна внутренней косой и поперечноймышц вместе с поперечной фасциейподшивают к подвздошно-лонной связкеотдельными узловыми швами.

В областивыхода семенного канатика накладываюткисетный шов, как было указано выше.Затем поверх семенного канатика образуютдубликатуру из лоскутов апоневрозанаружной косой мышцы живота.

Применяявышеописанную методику операции, Н.И.Кукуджанов наблюдал только 2 % рецидивовпрямых паховых грыж.

Способ Постемскогосводится кобразованию дубликатуры из листковрассеченного апоневроза: подшиваютвнутренний лоскут апоневроза к паховойсвязке, затем наружный лоскут укладываютповерх внутреннего и подшивают кпоследнему. Данный способ напоминаетпластику по Мартынову, только дубликатурупри этом формируют под семенным канатиком.

Источник: https://studfile.net/preview/4631578/page:11/

Эволюция лечения паховых грыж. XIX век, или ура прогрессу!

Пластика по кукуджанову
А.И. Куинджи “Показательная операция в клинике Пирогова”

Хирургическое лечение паховых грыж было невозможно без основополагающих анатомических работ сэра Эстли Пэстона Купера, опубликовавшего в 1804 году руководство по анатомии и лечению паховых грыж.

Эстли Пэстон Купер

Он впервые дал подробное описание поперечной фасции, глубокого пахового кольца, дал чёткое описание пахового канала. Его именем названа лакунарная связка.

Франц Каспар Гессельбах в 1814 году описал одноименную связку, а также треугольник – место возникновения прямых паховых грыж.

Франц Каспар Гессельбах

История открытия наркоза весьма драматична, извилиста и терниста, и уходит корнями аж в конец XVIII столетия. Но сегодня не об этом. Скажу только, что 16 октября 1846 года американский хирург Джон Коллинз Уоррен впервые применил эфирный наркоз во время операции по удалению подчелюстной опухоли. С этого дня можно вести отсчёт новой эры в хирургии.

Джон Коллинз Уоррен

Работы английского хирурга Джозефа Листера по антисептике способствовали быстрому развитию хирургии паховых грыж.

Джозеф Листер

Не всё, конечно, шло гладко. Многие видные доктора активно выступали против внедрения антисептического метода в хирургии. Так, например, не признавал его известные немецкий хирург Теодор Бильрот (чьим зажимом пользуются хирурги по всему миру, и при грыжесечениях в том числе).

Теодор Бильрот

Также, в дальнейшем выяснилось, что первые антисептики были весьма токсичны и воздействовали далеко не на все патогенные микробы. Но принципы асептики и антисептики прочно вошли в наши рабочие будни.

В США Уильям Стюарт Холстед первым в 1890 году ввёл в практику операций резиновые перчатки.

Уильям Стюарт Холстед

На протяжении профессиональной жизни он пристрастился к кокаину, а затем и к морфину, использование которых в то время не считалось противозаконным.

Первая попытка радикальной операции паховых грыж была предпринята в начале 80-х XIX столетия Жюстом Люка-Шампьоннером, который вскрыл апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала) и удалил грыжевой мешок до уровня внутреннего пахового кольца.

Жюст Люка-Шампьоннер

Американский хирург Генри О. Марси в 1887 году впервые ушил внутреннее паховое кольцо.

Генри О. Марси

Нет в мире хирурга, кто бы не был знаком с фамилией Эдоардо Бассини.

Эдоардо Бассини

В 1866 году он получил медицинскую степень в Университете Павии, а затем присоединился к итальянскому движению Объединения в качестве солдата пехоты под руководством Джузеппе Гарибальди. Был тяжело ранен и взят в плен.

Но провидению было угодно сохранить Эдоардо жизнь для дальнейших хирургических свершений. Можно считать его отцом современной герниоррафии (дословно – ушивание грыжи). В 1884 году он впервые выполнил пластику задней стенки пахового канала.

Процедура, которую он описал, всё ещё широко используется во всём мире.

Холстед, Постемпский, Субботин в ближайшие годы модифицировали методику Бассини. Никогда не забуду, как, будучи студенткой 5 курса, болталась на крючках, ассистируя на грыжесечении с пластикой по Постемпскому.

Ближе к середине века Честер Маквей популяризировал использование связки Купера для укрепления задней стенки пахового канала.

Честер Маквей

Ни для кого не секрет, что новаторские идеи могут приходить в головы людей, находящихся в разных уголках мира, почти одновременно. Так и в хирургии. Примерно в это же время появился схожий метод герниопластики по Кукуджанову, который до сих пор пользуется популярностью, по-крайней мере, на территории бывших советских республик.

В 1944 году канадский хирург Эдвард Шоулдайс разработал метод четырёхслойной пластики задней стенки пахового канала.

Эдвард Шоулдайс

Я упомянула лишь основополагающие методики и те, которыми пользуются и сегодня. А так их «тьмы, и тьмы, и тьмы», и представляют интерес они лишь в аспекте истории медицины.

Пластика передней стенки пахового канала начала внедряться почти одновременно с методами задней пластики.

В 1892 году Люка-Шампьоннер и А.А. Бобров одновременно предложили первый метод передней пластики.

Александр Алексеевич Бобров

В 1894 году швейцарский хирург Жирар усовершенствовал и упростил метод. В таком виде он быстро завоевал популярность. И неоднократно модифицировался. У нас в стране Спасокукоцким – в 1926-м, Кимбаровским – в 1928-м году.

Сергей Иванович Спасокукоцкий

Чин и Мюррей в 1907-м и А.В. Мартынов в 1927 году предложили пластику передней стенки методом дупликатуры (дословно – два слоя) апоневроза наружной косой мышцы живота.

Алексей Васильевич Мартынов

На 18-м съезде российских хирургов в 1926 году была рекомендована пластика передней стенки при косой грыже, и задней стенки – при прямой паховой грыже.

Источник: https://zen.yandex.ru/media/id/5ac76b22d7bf213a1be8755e/5c7f6c3008d3ba00b3b440a0

Доктор Кудряшов
Добавить комментарий