Паховая грыжа скользящая

Скользящие паховые грыжи у детей

Паховая грыжа скользящая

Скользящей называют грыжу, при которой через грыжевые ворота в подкожную клетчатку вместе с грыжевым мешком выходит орган, частично расположенный забрюшинно и не имеющий брыжейки (мочевой пузырь), или орган, имеющий короткую брыжейку (различные отделы толстой кишки: слепая, восходящая, нисходящая).

Такой орган называют соскальзывающим, а грыжу — скользящей [1]. Различают паховые, бедренные, поясничные скользящие грыжи. Они могут быть односторонними и двусторонними, вправимыми и невправимыми (чаще невправимыми), ущемленными и неущемленными, встречаются как у мальчиков, так и у девочек [2].

Соскальзывающий орган вместе с париетальной брюшиной является стенкой грыжевого мешка. В одних случаях большая часть грыжевого мешка представлена брюшиной, меньшая — соскальзывающим органом, в других — наоборот. Симптомы скользящей грыжи зависят от того, какой орган соскальзывает [3]. Если это мочевой пузырь, то наблюдаются расстройства мочеиспускания.

При соскальзывании толстой кишки отмечаются расстройства функций кишечника (запоры, метеоризм, схваткообразная боль в животе и т. д.).

Впервые скользящую паховую грыжу мочевого пузыря описал Jean Sobo в 1520 г. А.П. Крымов в монографии «Учение о грыжах» пишет, что скользящие паховые грыжи с участием толстой кишки встречаются в 1% случаев всех паховых грыж.

Данные о скользящих грыжах у детей в литературе немногочисленны [4—8], поэтому мы решили поделиться своим опытом диагностики и лечения скользящих паховых грыж у детей.

За 30 лет под нашим наблюдением находились 20 мальчиков со скользящей грыжей, в том числе 19 детей в возрасте до 5 лет с паховой грыжей и один ребенок 12 лет с двусторонней скользящей бедренной грыжей. Большинство из них (14) поступили с диагнозом: «ущемленная паховая грыжа».

Распознавание скользящей грыжи до операции представляет определенные трудности. Точный диагноз чаще всего устанавливают во время операции. Правосторонняя скользящая паховая грыжа была у 16 детей, в том числе с выхождением слепой кишки (12) и мочевого пузыря (4). Скользящая левосторонняя грыжа с выхождением нисходящей кишки имелась у 2 детей.

У одного ребенка была скользящая паховая грыжа с двух сторон.

Оперируя скользящие грыжи, необходимо соблюдать осторожность, так как, выделяя или отсекая грыжевой мешок, можно повредить соскальзывающий орган или прошить его стенку. Под нашим наблюдением находились двое детей в возрасте до 1 года, у которых во время операции имело место повреждение мочевого пузыря при скользящей грыже.

В обоих наблюдениях в результате повторной операции, во время которой проведены ушивание раны мочевого пузыря и цистостомия, отмечено выздоровление.

При ушивании грыжевых ворот после удаления грыжевого мешка соскальзывающий орган необходимо погрузить забрюшинно за грыжевые ворота, а затем произвести пластику одним из описанных способов.

Приводим три клинических наблюдения.

Больной К., 2,5 года, поступил в клинику детской хирургии Рязани с жалобами на боли в правой паховой области, увеличение и инфильтрацию верхней трети правой половины мошонки. Со слов матери, болеет 2 сут ведет себя беспокойно. Больной осмотрен хирургом по месту жительства и направлен в стационар с диагнозом: «ущемленная правосторонняя паховая грыжа», «острый орхоэпидидимит».

При поступлении состояние средней тяжести, температура тела 37,8 °С, пульс 120 в минуту, удовлетворительного наполнения. Язык обложен, сухой, рвота 2 раза. Живот мягкий, безболезненный, стула не было, мочится свободно.

В правой паховой области и верхней трети мошонки определяется опухолевидное образование размером 3,5×1,5 см, болезненное при пальпации. Кожа мошонки справа гиперемирована и инфильтрирована. Семенной канатик не дифференцируется. Пальпация грыжи резко болезненна.

Яичко справа в мошонке. Лейкоциты в периферической крови 10·109/л.

С диагнозом ущемленной правосторонней паховой грыжи ребенок оперирован. При ревизии обнаружен ущемленный купол слепой кишки, который выпал через наружное отверстие пахового канала в мошонку. Рядом лежит грыжевой мешок. Содержимое грыжевого мешка — петля тонкой кишки.

После рассечения ущемляющего кольца петля тонкой кишки осмотрена, в брыжейку введен 0,25% раствор новокаина. Петля тонкой кишки признана жизнеспособной, погружена в брюшную полость. Купол слепой кишки размером 2,5×1,5 см отечен, инфильтрирован, с кровоизлияниями, признан жизнеспособным. Слепая кишка погружена в забрюшинное пространство.

Произведена пластика пахового канала по Мартынову. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Больной 8 мес поступил в клинику с наличием резко болезненного опухолевидного образования в правой паховой области, рвоты. Из анамнеза известно, что паховую грыжу справа выявили в возрасте 3,5 мес. Находился под наблюдением хирурга по месту жительства, рекомендовано плановое оперативное лечение. Ущемление паховой грыжи наступило за 10 ч до поступления в клинику.

Состояние при поступлении средней тяжести. Телосложение правильное, дыхательных и гемодинамических нарушений нет. Живот несколько вздут, участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет. Стула не было.

Задержка мочеиспускания. Мочевой пузырь не пальпируется. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, яички в мошонке.

В правой паховой области определяется опухолевидное образование размером 2×3 см, болезненное, напряженное.

Ребенок оперирован в экстренном порядке с диагнозом ущемленная правосторонняя паховая грыжа. При выделении грыжевого мешка имелись технические трудности. Грыжевой мешок прошит у основания и отсечен. Произведена пластика пахового канала по Ру—Краснобаеву.

Наутро следующего дня повязка в правой паховой области обильно промокла мочой. Сам ребенок не мочился. На контрольной цистограмме контрастное вещество заполняет не только мочевой пузырь, но и определяется справа от него. Заключение: повреждение мочевого пузыря, мочевой затек.

Произведена повторная операция, при введении металлического катетера через уретру в мочевой пузырь последний оказался в операционной ране. Стенки поврежденного мочевого пузыря выделены, размер дефекта 7,5×5 мм, наложен двухрядный шов кетгутом. Произведена эпицистостомия в течение 2,5 нед. Наступило выздоровление.

При гистологическом исследовании тканей удаленного грыжевого мешка обнаружен участок стенки мочевого пузыря.

Больной Г., 12 лет, поступил в клинику детской хирургии Запорожья 26.12.05 с диагнозом: рецидив паховой грыжи с обеих сторон, двустороннее варикоцеле. Из анамнеза известно, что 4 года назад ребенок оперирован по поводу двусторонней паховой грыжи. Однако сразу после операции появились грыжевые выпячивания в паховых областях с обеих сторон (рецидив). Со временем грыжи увеличивались.

При поступлении состояние удовлетворительное. Патологических изменений органов груди и живота нет. В паховых областях справа и слева послеоперационные рубцы.

Справа в области наружного отверстия пахового канала и ниже определяется опухолевидное образование размером 3×4 см, мягкой консистенции, увеличивающееся при натуживании. Наружное отверстие пахового канала не расширено.

Правое яичко без особенностей, имеется расширение вен семенного канатика II степени. Такая же клиническая картина и слева, только расширение вен семенного канатика более выраженное (варикоцеле III степени).

Больной оперирован с предположительным диагнозом: рецидив паховых грыж с обеих сторон, варикоцеле справа II степени, слева III степени. При ревизии наружное отверстие пахового канала не расширено. Вскрыт паховый канал, грыжевого мешка нет. Вскрыта брюшная полость.

При ревизии из брюшной полости имеется вход в грыжевой мешок ниже пупартовой связки, грыжевой мешок выходит на переднюю поверхность бедра. Грыжевой мешок выделен и вывернут в брюшную полость. При этом обнаружено, что его медиальной стенкой является стенка мочевого пузыря. Шейка грыжевого мешка ушита двумя кисетными швами.

Грыжевой мешок гофрирован и фиксирован к передней брюшной стенке. Паховая связка подшита к куперовой связке двумя шелковыми швами. Паховый канал восстановлен. Произведена надканальная резекция внутренних расширенных вен семенного канатика. Операционная рана ушита наглухо. Послеоперационное течение без осложнений.

То же самое сделано слева через 3 мес. Окончательный диагноз: двусторонняя бедренная скользящая грыжа, двустороннее варикоцеле II—III степени.

Контрольное обследование проведено через 2 мес. Жалоб нет, рецидива грыжи нет. На экскреторных урограммах функция почек хорошая. На микционной цистограмме — небольшая деформация боковых стенок мочевого пузыря с обеих сторон, уретра проходима, пузырно-мочеточникового рефлюкса нет.

Поставить диагноз скользящей грыжи до операции удается чрезвычайно редко как у взрослых, так и у детей. По данным Alessandri (1936 г.

), присутствие мочевого пузыря в составе грыжевого мешка было обнаружено до операции только в 5 наблюдениях из 175, у 71 пациента диагноз был установлен во время операции, в 76 наблюдениях отмечено ятрогенное повреждение мочевого пузыря во время грыжесечения, в 23 наблюдениях даже во время операции присутствие мочевого пузыря не было распознано.

Мы не встретили в доступной литературе описание наблюдений скользящей бедренной грыжи в детском возрасте [9—12].

Материалы нашего исследования доказывают трудность установления диагноза скользящей паховой грыжи до операции. Только во время операции чаще всего удается установить правильный диагноз. Второе наблюдение демонстрирует возможность повреждения мочевого пузыря во время оперативного вмешательства.

Третье наблюдение показывает, как трудно порой бывает поставить диагноз скользящей бедренной грыжи. Ребенок дважды был оперирован, но правильный диагноз так и не был установлен.

Только при лапаротомии и ревизии передней брюшной стенки из брюшной полости удалось обнаружить вход в грыжевой мешок скользящей бедренной грыжи.

Таким образом, скользящая паховая грыжа у детей встречается редко, еще реже наблюдается скользящая бедренная грыжа.

В большинстве наблюдений дети со скользящей паховой грыжей поступают в экстренном порядке с диагнозом: «ущемленная паховая грыжа».

Толстая кишка и мочевой пузырь как составляющие элементы скользящей грыжи при ущемлении остаются жизнеспособными, но высок риск их интраоперационного повреждения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurnal-im-n-i-pirogova/2017/6/1002312072017061051

Паховые грыжи — Студопедия

Паховая грыжа скользящая

Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными.

Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным, то его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток является грыжевым мешком.

Приобретенные паховые грыжи.

Различают косую паховую грыжу и прямую. Косая паховая грыжа проходит через наружную паховую ямку, прямая — через внутреннюю. При канальной форме дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала.

При ка-натиковой форме грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и располагается на различной высоте среди элементов семенного канатика.

При пахово-мошо-ночной форме грыжа спускается в мошонку, растягивая ее.

Косая паховая грыжа имеет косое направление только в начальных стадиях заболевания. По мере увеличения грыжи внутреннее отверстие пахового канала расширяется в медиальном направлении, отодвигая надчревные сосуды кнутри. Чем медиальнее расширяются грыжевые ворота, тем слабее становится задняя стенка пахового канала.

При длительно существующих пахово-мошоночных грыжах паховый канал приобретает прямое направление, и поверхностное отверстие его находится почти на одном уровне с внутренним отверстием (косая грыжа с выпрямленным ходом).

При больших грыжах мошонка значительно увеличивается в размерах, половой член скрывается под кожей, содержимое грыжи самостоятельно не вправляется в брюшную полость. При вправлении прослушивается урчание в кишечнике.

Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, она располагается у корня мошонки над паховой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мошонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней.

Скользящие паховые грыжи образуются в том случае, когда одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной, например мочевой пузырь, слепая кишка и восходящая ободочная кишка. Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, который не покрыт брюшиной.

Они возникают вследствие механического стягивания брюшиной грыжевого мешка прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных серозного покрова.

Необходимо знать анатомические особенности скользящей грыжи, чтобы во время операции не вскрыть вместо грыжевого мешка стенку кишки или стенку мочевого пузыря.

Клиническая картина и диагностика. Распознать сформировавшуюся паховую грыжу нетрудно.

Типичным является анамнез: внезапное возникновение грыжи в момент физического напряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания, появление выпячивания при натуживании в вертикальном положении тела больного и вправление — в горизонтальном. Больных беспокоят боли в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе.

Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметрии паховых областей. При наличии выпячивания брюшной стенки можно определить его размеры и форму. Пальцевое исследование наружного отверстия пахового канала производят в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка.

Врач указательным пальцем, ладонная поверхность которого обращена к задней стенке пахового канала, для того чтобы определить состояние задней стенки, инваги-нируя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового канала, расположенное кнутри и несколько выше от лонного бугорка.

В норме поверхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик пальца. При ослаблении задней стенки пахового канала можно свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сделать при хорошо выраженной задней стенке, образованной поперечной фасцией живота. Определяют симптом кашлевого толчка.

Исследуют оба паховых канала. Обязательным является исследование органов мошонки (пальпация семенных канатиков, яичек и придатков яичек).

Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и пальпации, так как ввести палец в наружное отверстие пахового канала практически невозможно.

У женщин паховую грыжу дифференцируют от кисты круглой связки матки, расположенной в паховом канале.

В отличие от грыжи она не изменяет свои размеры при горизонтальном положении больной, перкуторный звук над ней всегда тупой, а над грыжей возможен тимпанит.

Косая паховая грыжа в отличие от прямой чаще встречается в детском и среднем возрасте; она обычно опускается в мошонку и бывает односторонней.

При косой паховой грыже задняя стенка пахового канала хорошо выражена, направление кашлевого толчка ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала.

Грыжевой мешок проходит в элементах семенного канатика, поэтому при объективном обследовании отмечается утолщение семенного канатика на стороне грыжи.

Прямая паховая грыжа чаще бывает у пожилых людей. Грыжевое выпячивание округлой формы, располагается у медиальной части паховой связки.

Грыжа редко опускается в мошонку, обычно бывает двусторонней; при объективном обследовании задняя стенка пахового канала всегда ослаблена.

Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала. Грыжевой мешок располагается кнутри от семенного канатика.

Скользящая паховая грыжа не имеет патогномоничных признаков. Обычно это большая грыжа с широкими грыжевыми воротами. Встречается в основном у лиц пожилого или старческого возраста. Диагностику скользящих грыж толстой кишки дополняют ирригоскопией.

При скользящих грыжах мочевого пузыря больной может отмечать расстройства мочеиспускания или мочеиспускание в два приема: сначала опорожняется мочевой пузырь, а потом после надавливания на грыжевое выпячивание появляется новый позыв на мочеиспускание и больной начинает мочиться снова. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря необходимо выполнить его катетеризацию и цистографию. Последняя может выявить форму и размер грыжи мочевого пузыря, наличие в нем камней.

Лечение. операции — пластика пахового канала. Первый этап — формирование доступа к паховому каналу. В паховой области производят косой разрез параллельно и выше паховой связки от перед-неверхней ости подвздошной кости до симфиза.

Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота; верхний его лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, нижний — от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка.

Вторым этапом выделяют и удаляют грыжевой мешок; третьим этапом ушивают глубокое паховое кольцо до нормальных размеров (диаметр 0,6—0,8 см); четвертый этап — собственно пластика пахового канала.

При выборе метода пластики пахового канала следует учитывать, что основной причиной образования паховых грыж является слабость его задней стенки.

При прямых грыжах и сложных формах паховых грыж (косые с выпрямленным каналом, скользящие, рецидивные) должна быть выполнена пластика задней стенки пахового канала.

Укрепление передней его стенки с обязательным сужением глубокого кольца до нормальных размеров может быть применено у детей и молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах.

Способ Боброва—Жирара обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала.

Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сначала края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами — верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота.

Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза, образуя таким образом дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Спасокукоцкого является модификацией способа Боброва—Жирара и отличается от него лишь тем, что к паховой связке одновременно (одним швом) подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота.

Шов Кимбаровского обеспечивает соединение одноименных тканей. С помощью этого шва краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота окутывают края внутренней косой и поперечной мышц.

Первое введение иглы проводят на расстоянии 1 см от края верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, затем, проведя иглу через края мышц, прошивают опять апоневроз наружной косой мышцы у самого края. Этой же нитью прошивают паховую связку.

В результате обеспечивается сопоставление одноименных тканей.

Способ Бассини предусматривает укрепление задней стенки пахового канала.

После удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку.

Наложение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают край в край над (семенным канатиком.

Способ Кукуджанова предложен для прямых и сложных форм паховых грыж.

Суть метода состоит в наложении швов между наружным краем влагалища прямой мышцы живота и верхней лобковой связкой (куперова связка) от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов.

Затем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Постемпского заключается в полной ликвидации пахового канала, пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением. Край влагалища прямой мышцы живота вместе с соединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц подшивают к верхней лобковой связке.

Далее верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной мышцами живота подшивают к паховой связке позади семенного канатика. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, проведенный под семенным канатиком, фиксируют поверх верхнего лоскута апоневроза.

Вновь образованный “паховый канал” с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой у внутреннего отверстия пахового канала в косом направлении сзади наперед и изнутри кнаружи так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказывались напротив друг друга. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним сшивают подкожную жировую клетчатку и кожу.

За рубежом в последние годы довольно широкое распространение получил способ пластики пахового канала местными тканями по методу Шоулдайса и аллопластики по Лихтенштейну. Подобные операции используются и в ряде отечественных клиник.

Способ Лихтенштейна является наиболее перспективным методом аллопластики пахового канала. Автор считает нелогичным применение швов с натяжением сшиваемых тканей. Основной принцип пластики пахового канала — сшивание тканей без натяжения.

После удаления грыжевого мешка на всем протяжении отсепаровывают от окружающих тканей семенной канатик. Далее берут полипропиленовую сетку размерами 8 х 6см и на одном из ее концов делают небольшой разрез так, чтобы образовались две бранши длиной около 2 см.

Сетку укладывают под семенной канатик и фиксируют непрерывным швом вначале к латеральному краю прямой мышцы живота вниз до бугорка лонной кости. Затем этой же нитью ее фиксируют к куперовой и пупартовой связкам, заходя несколько латеральнее внутреннего пахового кольца.

Верхний край сетки подшивают к внутренней косой и поперечной мышцам. После этого скрещивают обе бранши протеза вокруг семенного канатика и сшивают между собой, укрепляя внутреннее отверстие пахового канала. Далее ушивают “край в край” края апоневроза наружной косой мышцы живота.

Преимущество данного вида пластики заключается в отсутствии натяжения сшиваемых тканей, чего невозможно достигнуть ни при одном из вышеописанных методов пластики пахового канала. По данным автора этой методики, частота рецидивов грыжи составляет не более 0,2% .

Лапароскопическая герниопластика также довольно широко используется как в нашей стране, так и за рубежом. Произведя языкообразный разрез брюшины с основанием, обращенным к паховой связке, брюшинный лоскут вместе с грыжевым мешком отсепаровывают от подлежащих тканей.

При больших размерах грыжевого мешка у лиц с косой грыжей его отсекают у шейки и оставляют на месте. Далее выделяют паховую и куперову связки и лонный бугорок. Затем в брюшную полость вводят синтетическую сетку и укрывают ею внутреннюю и наружную паховую ямки и внутреннее отверстие бедренного канала (кольца).

Края сетки снизу с помощью сшивающего аппарата без натяжения подшивают к лонному бугорку, пупартовой и куперовой связкам, сверху — к мышцам передней брюшной стенки. Лоскут брюшины, отсепа-рованной ранее, возвращают на место и также фиксируют отдельными швами или скобками.

Преимуществом лапароскопической герниопластики является возможность одновременного закрытия внутреннего отверстия как пахового, так и бедренного каналов.

Кроме того, при этом удается избежать осложнений, свойственных традиционной методике герниопластики — повреждения подвздошно-пахового нерва, семенного канатика, послеоперационного орхиэпидидимита, являющихся основными причинами позднего возвращения к физической активности.

Источник: https://studopedia.ru/14_22835_pahovie-grizhi.html

Врожденные и скользящие паховые грыжи. Диагностика. Особенности хирургического лечения

Паховая грыжа скользящая

Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными.

Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным, то его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток становится грыжевым мешком.

• Скользящие паховые грыжи образуются в том случае, когда одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной (мезоперитонеальный), например мочевой пузырь, слепая кишка и восходящая ободочная кишка (рис. 10-4).

Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, который не покрыт брюшиной. Скользящие грыжи составляют 1-1,5% всех паховых грыж.

Они возникают вследствие механического стягивания брюшиной грыжевого мешка прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных серозного покрова.

• Скользящая паховая грыжа не имеет патогномоничных признаков. Обычно это большая грыжа с широкими грыжевыми воротами. Встречается в основном у лиц пожилого или старческого возраста. Диагностику скользящих грыж толстой кишки дополняют ирригоскопией.

При скользящих грыжах мочевого пузыря больной может отмечать расстройства мочеиспускания или мочеиспускание в два приема: сначала опорожняется мочевой пузырь, а потом, после надавливания на грыжевое выпячивание, появляется новый позыв на мочеиспускание, и больной начинает мочиться снова.

При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря необходимо выполнить его катетеризацию и цистографию. Последняя позволяет выявить форму и размер грыжи мочевого пузыря, наличие в нем камней.

Грыжи мочевого пузыря чаще встречаются при прямых паховых грыжах, а грыжи толстой и слепой кишки – при косых паховых грыжах.

Лечение:

Основной метод – хирургическое лечение. цель операции – пластика пахового канала. Операцию проводят по этапам. Первый этап – формирование доступа к паховому каналу. В паховой области проводят косой разрез параллельно и выше паховой связки.

Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота; верхний его лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, нижний – от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка.

Вторым этапом выделяют и удаляют грыжевой мешок; третьим этапом ушивают глубокое паховое кольцо до нормальных размеров (диаметр – 0,6-0,8 см); четвертый этап – собственно пластика пахового канала.

Прямая грыжа: укрепление задней стенки пахового канала (способы Бассини, Постемски)

Косая грыжа:

-при выраженном апоневрозе: укрепление передней стенки (способ Жирара, Мартынова, Спасокукоцкого)

-при слабовыраженном, растянутом апоневрозе, укрепление задней стенки пахового канала (способ Бассини, Постемски, Шоулдайса)

Рецидивные и рецидивирующие грыжи: операция Лихтенштейна

Пластика передней стенки по Жирару.

Апоневроз наружной косой мышцы живота, внутренняя косая, поперечная мышца и фасция подшиваются к Пупартовой связке над семенным

канатиком.

Пластика задней
стенки по Бассини

1 этап. внутренняя косая, поперечная мышцы и
поперечная фасция подшиваются к Пупартовой связке под семенным канатиком

2. этап: апоневроз наружной косой мышцы живота
сшивается над семенным канатиком.

Пластика
задней стенки по Шоулдайсу

0. создание дубликатуры поперечной фасции

1. внутренняя косая, поперечная мышцы и поперечная
фасция подшиваются к Пупартовой связке под семенным канатиком

2.апоневроз наружной косой мышцы живота сшивается
над семенным канатиком.

Операция Лихтенштейна

По методу Спасокукоцкого прошивают вместе верхний листок апоневроза и мышцы с пупартовой связкой, а затем также делают

дубликатуру апоневроза.

При методе Мартынова используется лишь дубликатура апоневроза наружной косой мышцы живота без подшивания внутренней косой и поперечной мышц к пупартовой связке. Эта методика находит более широкое

применение

у детей.

Метод Кимбаровского: придерживаясь принципа однородности тканей, автор предложил свой шов. Сначала прошивается верхний листок апоневроза, затем мышцы и вновь верхний листок апоневроза (как бы окутывая мышцы), затем он пришивается к пупартовой связке (рис. 18). Как и при других вышеописанных методах, делается дубликатура

апоневроза.

В настоящее время все паховые грыжи принято делить на простые (небольшие с диаметром внутренного пахового кольца до 2 см), переходные (диаметр до 3,5 см) и сложные (диаметр более 3,5 см). Сложные грыжи встречаются чаще, чем простые, особенно среди больных пожилого возраста.

Рекомендуется выполнять пластику передней стенки лишь при простых грыжах, а при сложных лучше укреплять как заднюю стенку, так и переднюю. К таким операциям относится способ Кукуджанова, при котором рассекается поперечная фасция.

Накладывают 3-4 шва между влагалищем прямой мышцы, делая разрез в медиальном отделе влагалища, и связкой Купера. Вторым рядом швов подшиваются соединения внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с верхнемедиальным краем рассеченной поперечной фасции к нижнему листку поперечной фасции и пупартовой связке.

Это уменьшает размеры внутреннего пахового кольца. Затем создается дубликатура апоневроза наружной косой мышцы живота,

т.е. укрепляется и передняя стенка пахового канала

Источник: https://cyberpedia.su/5xb6f9.html

Скользящие паховые грыжи

Паховая грыжа скользящая

Скользящие паховые грыжи (hernia inguinalis labentes).

Скользящими паховыми грыжами называют такие, при которых в образовании грыжевого мешка, кроме париетальной брюшины, принимает участие и висцеральная брюшина, покрывающая на небольшом протяжении соскальзывающий орган.

Среди прочих видов грыж скользящие грыжи составляют 0,6—3,89% [Кахидзе П. С, 1957; Потоцкий М. И., 1964]. По данным С. Я. Долецкого, скользящие грыжи у детей составляют 2,9—4,5%. В наших наблюдениях скользящие паховые грыжи обнаружены в 1,6% случаев.

То обстоятельство, что одна из стенок грыжевого мешка образована прилежащим органом, расположенным забрю-шинно, является причиной частых осложнений как во время операции, особенно если ее производит малоопытный хирург, так и в послеоперационном периоде. Летальность при этой форме грыжи колеблется от 1 до 8,3%, причем смерть больных чаще всего наступает от перитонита, развивающегося в результате повреждения полых органов [Огнев Б. В., 1977; Мороз И..М. и др., 1978].

Наибольшее практическое значение имеют скользящие паховые грыжи мочевого пузыря, слепой кишки и женских половых органов (яичников, труб, матки). Более редко наблюдается соскальзывание восходящей ободочной, нисходящей ободочной и сигмовидной кишок, мочеточников и почек.

Скользящие грыжи мочевого пузыря в большинстве случаев приобретенные. В их возникновении играет роль совокупность многих факторов как местного, так и общего характера.

К местным факторам относятся слабость задней стенки пахового канала, широкие тыжевые ворота, наличие прямой (чаще) или косой грыжи.

Соскальзыванию мочевого пузыря у лиц молодого и среднего возраста способствует накопление значительной массы паравезикулярной клетчатки, которая, оттесняя брюшину, увеличивает подвижность мочевого пузыря, облегчая его выход к грыжевым воротам.

У пожилых больных основную патогенетическую роль играют возрастные инволютивно-дегенеративные процессы, вследствие которых стенки мочевого пузыря теряют свою эластичность и тонус.

Определенное значение имеют хронические запоры и копростаз, вызывающие давление на мочевой пузырь, гипертрофию предстательной железы и стриктуры уретры, способствующие увеличению пузыря в размерах за счет растяжения.

Следует подчеркнуть, что развитию скользящих грыж мочевого пузыря, особенно у больных пожилого и старческого возраста, благоприятствует длительное существование грыжевого выпячивания, когда грыжевой мешок, постепенно увеличиваясь, увлекает в грыжевые ворота покрытую брюшиной стенку органа.

В очень редких случаях в грыжевые ворота соскальзывает не покрытая брюшиной часть передней стенки мочевого пузыря — так называемая первичная экстраперитонеальная скользящая грыжа. Грыжевого мешка, образованного париетальной брюшиной, при этом может не быть.

Гораздо чаще наблюдаются вторичные, параперитонеальные (околобрюшинные) скользящие грыжи мочевого пузыря, т. е. вначале возникает и опускается в паховый канал грыжевой мешок, а вторично соскальзывает часть боковой стенки мочевого пузыря, покрытая висцеральной брюшиной. Грыжевой мешок всегда располагается снаружи и сзади, а мочевой пузырь — кнутри и спереди.

Скользящие грыжи слепой кишки также бывают экстраперитонеальными и параперитонеальными (околобрюшинные). В первом случае грыжевого мешка нет, а грыжевое выпячивание образовано задним сегментом слепой кишки, свободным от брюшинного покрова.

При этом виде скользящей грыжи очень легко во время операции принять стенку слепой кишки за грыжевой мешок и рассечь ее. Во втором случае наружная и задняя часть грыжевого мешка образована стенкой кишки, покрытой висцеральной брюшиной, а поверхность кишки, лишенная брюшины, лежит вне грыжевого мешка.

В образовании скользящей паховой грыжи- может принимать участие не только слепая кишка, но и червеобразный отросток, а также терминальный отдел подвздошной кишки.

Основным этиологическим фактором образования скользящей грыжи слепой кишки у детей является врожденное низкое расположение слепой и восходящей кишок.

У взрослых низкое, тазовое расположение слепой кишки чаще связано с приобретенной слабостью связочного аппарата, а также при caecum mobile.

Местными предрасполагающими факторами, как и при других формах скользящих грыж, являются слабость поперечной фасции и широкие грыжевые ворота.

Скользящие паховые грыжи женских половых органов могут быть как врожденными, так и приобретенными. О врожденном характере грыж свидетельствует то, что они нередко наблюдаются в детском возрасте [Кукуджа-нов Н. И.

, 1969], сочетаясь при этом с такими пороками развития, как незаращение нуккова дивертикула, укорочение круглой связки матки, удлинение яичковой связки, высокое расположение половых органов (яичников, труб, матки), длинное влагалище, атрезия влагалища, недоразвитие или двурогость матки.

Наиболее часто в паховых грыжах встречается яичник, реже — маточные трубы, еще реже — матка. Могут наблюдаться и- сочетания этих органов, например соскальзывание яичников и труб или матки с придатками.

Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.

Источник: http://extremed.ru/clinicchir/22-gryzhi/4128-skolziashie

Скользящая грыжа

Паховая грыжа скользящая

  • Определение
  • Причины
  • Симптомы
  • Классификация
  • Диагностика
  • Профилактика

Определение

Скользящими называют такие грыжи, в образовании грыжевого мешка которых, кроме париетальной, участвует и висцеральная брюшина, покрывающая на определенном отрезке скользящий орган, а другие его отделы лишены серозной оболочки, размещенные забрюшинной, внегрыжевым мешком, в ретроперитонеальной или преперитонеальной клетчатке.

Скользящие паховые грыжи наблюдают у пожилых людей, за частую у мужчин. Если орган расположен мезоперитонеально, выходит через внутреннее кольцо пахового канала той своей стенкой, которая не покрыта брюшиной, то выпячивание не имеет грыжевого мешка.

Причины

CГ является разновидностью брюшных грыж, их возникновения вызывают в основном те же факторы, что и возникновение обычных грыж.

Причины образования грыж делятся на местные и общие. Местные причины кроются в особенностях анатомического строения паховой или иного участка, где возникает грыжа, а потому рассматриваться при изучении отдельных видов грыж.

Общие причины образования грыж делятся на те, которые способствуют и на те, что вызывают. К первым относятся: ​​наследственность, возраст, пол, телосложение, похудения, изменения внутренних органов и профессия.

Наследственность проявляется примерно в 20 – 25%. Чаще всего возникают грыжи у детей первого года жизни. В 10-20- летнем возрасте частота их снова растет, достигая максимально пика в 30-50 лет.

Одной из главных причин появления грыж у детей является незаращение брюшинного отростка. Процесс заращения брюшинного отростка связан с процессом опускания яичка в мошонку. Заращение брюшинного отростка наступает потому, что в кремастере человека есть кольцеобразные волокна.

Сокращаясь, эти волокна сжимают серозную трубку, она собирается в складки, которые срастаются с собой и постепенно брюшинный отросток превращается в соединительнотканный тяж.

Эти кольцеобразные волокна сосредоточены, подобно сфинктеров, в трех местах: первый сфинктер вверху, на уровне места образования кремастера, второй – в средней части семенного канатика, и третий – внизу у яичка.

Именно в этих местах и начинается процесс заращения брюшинного отростка, причем он может зарасти полностью или частично, оставаясь открытым вверху, со стороны брюшной полости, или внизу со стороны яичка, или где-нибудь вдоль семенного канатика. Процесс заращения иногда заканчивается только в первые месяцы жизни новорожденного. Брюшинный отросток может совсем не зарасти и остаться открытым от брюшной полости до яичка является следствием недоразвития кремастера.

У плода женского пола брюшинно-паховый отросток в большинстве случаев зарастает уже в начале своего развития, тем и объясняется отсутствие паховых грыж у девочек.

Преобладание у детей количества косых паховых грыж над прямыми объясняют тем, что у новорожденных большой мочевой пузырь закрывает надпузырчатые впадины передней брюшной стенки, оставляя свободными только боковые ямки, которые соответствуют внутреннему отверстию пахового канала. Даже незначительное повышение внутрибрюшного  давления способствует вхождению внутренностей в брюшинно-паховый отросток.

Возникновение грыж зависит от строения тела и мускулатуры и от формы живота. Возникновению грыж всего способствует женская форма живота, дальше цилиндрическая, или смешанная форма. Лица с женским типом живота подвержены возникновению паховых грыж.

У лиц с мужской формой живота паховые кольца устойчивы даже при значительной физической нагрузке.

Среди общих факторов, которые вызывают образование грыж, на первое место следует поставить те, которые повышают  внутрибрюшное давление, на второе те, которые ослабляют брюшную стенку.

К первым относятся: 1 ) расстройства акта дефекации – поносы, 2) кашель 3) крик, 4) затрудненное мочеиспускание 5) тесное подпоясывания (перевязки) живота;  6) пение, игра на духовых инструментах; 7 ) роды, 8 ) тяжелая работа и т.п..

К факторам, которые ослабляют брюшную стенку относят: 1 ) беременность 2) преклонный возраст, 3 ) а- и гиподинамия 4) общие болезни, которые уменьшают силу мышц 5) повреждение стенки живота.

Симптомы

Не существует явно патогномоничных симптомов СГ грыж. Больные жаловались на постоянную тупую боли в грыже. В сигмовидной кишке боль отдает в крестец, или в прямую кишку, в область ануса. Отмечается усиление боли в грыже при натуживании и сиденье.

Запоры и вздутие живота бывают у больных с обычными грыжами живота и поэтому не имеют весомого диагностического значения для распознавания СГ толстой кишки.

Одной из типичных признаков СГ толстой кишки является неполная вправляемость грыжи. Невправленные СГ принято делить на грыжи с полной и частичной невправляемостью. Частичная (неполная) вправляемость является характерным признаком врожденных СГ слепой кишки. Медиальная часть грыжевого содержимого вправляется полностью, а латеральная остается невправляемой.

Симптом Тревса разьясняется тем, что вместе со слепой кишкой в грыжевой мешок попадают петли тонкой кишки, которые легко перемещаются в брюшную полость при нажатии рукой на грыжевое випьячивание и невправляется слепая кишка, которая является составной частью стенки грыжевого мешка и фиксированная извне грыжевых ворот.

Описанные анатомические соотношения объясняют относительное постоянство величины СГ вообще и толстой кишки – в частности. Этот симптом является также одним из характерных для СГ толстой кишки.

Он проявляется в том, что после вправления грыжевого випячевания, оно немедленно выходит снова, независимо от вертикального или горизонтального положения больного.

Грыжевую выпуклость при СГ пальпационно определяют как мягкое, пастозное образование, обусловлено наличием стенки толстой кишки, лишенной серозной оболочки.

Больной жалуется на постоянную боль в грыже, которая усиливается при напряжении.

Есть ряд симптомов, на основании которых, можно вовремя диагностировать грыжи мочевого пузыря. Больные СГ мочевого пузыря нередко жалуется на расстройства мочеиспускания, в частности на задержку или на его учащение, иногда случается т.н. двоактовое мочеиспускание.

Клиническая картина ущемления внутренних женских половых органов напоминает клинику защемления кишки. Однако ущемление яичника приводит к резкой боли в грыже, в нижних отделах живота.

Классификация

Приведена классификация, включающая 4 типа скользящих паховых грыж толстой кишки:

  1. Интраперитонеальная СГ, когда толстая кишка со всех сторон покрыта брюшиной, за исключением места ее прикрепления к грыжевом мешке. В отличие от обычной грыжи, кишка не находится свободно в грыжевом мешке, а сращена с ним своей брыжейкой. По сути речь идет о сползании прикрепленной к мешку брыжейке кишки, а не самой кишки. Отделение грыжевого мешка от кишки во время операции связано с опасностью повреждения ее сосудов.
  2. Параперитонеальная СГ, когда кишка находится частично забрюшинной, образуя одну из стенок грыжевого мешка. Она покрыта серозной оболочкой с одной стороны – ретроперитонеальное положение кишки, или из трех боков – мезоперитонеальное ее размещение.
  3. Интрапараперитонеальная СГ является промежуточным типом, имеет элементы двух предыдущих. В аборальной части, размещаясь интраперитонеально, сползлая кишка сращена с грыжевым мешком брыжейкой, а в оральной части кишка находится параперитонеально.
  4. Экстраперитонеальная СГ, когда кишка лежит забрюшинной, а грыжевой мешок – отсутствует.

Диагностика

Диагностика СГ тяжелая, а иногда и невозможно. Предоперационная диагностика скользящих грыж имеет едва ли не важнейшее значение, так как позволяет заранее составить план операции и избежать повреждения органа, который сполз в грыжу.

Признаки и методы диагностика СГ зависят от сложности и органа, который сполз в грыжу.

Преимущественно постоянная боль в области грыжевого выпячивания, которая усиливается при ходьбе и напряжении. Пожилой и старческий возраст больных; болеют преимущественно мужчины. Грыжа больших размеров, почти всегда с широкими грыжевыми воротами, умеренным, широким и “мягким” отверстием пахового канала; живот имеет отвисшую форму.

Частичная или полная невправляемость грыжи (симптом Тревса) иногда грыжевое выпячивание состоит как из двух частей: с медиальной стороны она вправляется, а с латеральной не вправляется (“двойная” грыжа Тревса).

Постоянный объем грыжи при изменениях положения больного (вертикального, горизонтального), напряжении, кашле и др.. Определенная пастозность грыжи, иногда удается пальпировать утолщение стенки кишки; иногда оказывается червеобразный отросток и appendices epiploicae.

Тимпанит в области грыжи, который исчезает при наполнении толстой кишки жидкостью per rectum;

Рентгенологическое обследование с контрастной взвесью толстой кишки per os, или лучше per rectum иногда дает возможность диагностировать грыжу толстой кишки. Ценными методами диагностики СГ мочевого пузыря есть цистоскопия и цистография. При наличии дизурических явлений и при больших размерах грыж делают эндоскопию, рентгеноконтрастную цистографию или пневматоренгенографию мочевого пузыря.

Профилактика

Грыжи вызывают больным ряд страданий, ограничивают работоспособность, во многих случаях приводят к тяжелым осложнениям. Не подлежит сомнению, необходимость раннего операционного лечения больных по поводу грыж.

Это относится также к больным СГ, в которых осложнения возникают чаще, чем у больных обычные брюшные грыжи.

К таким осложнениям относятся, прежде всего, защемления, кроме этого, при СГ образуются сращения, нарушающие анатомические взаимоотношения содержимого грыжи и грыжевого мешка, увеличивает риск повреждения органов и других анатомических структур во время операции. Поэтому, чем скорее будет проведено хирургическое вмешательство, тем меньший риск для больного.

Противопоказания к операции больных СГ можно разделить на абсолютные и относительные. К абсолютным противопоказаниям относятся: 1 ) наличие заболеваний жизненно важных органов с нарушением их функции; 2 ) злокачественные новообразования; 3) острые инфекционные заболевания.

К относительным противопоказаниям относятся пожилой и старческий возраст больного, наличие гнойных очагов в организме (фурункулы, гидраденит, тромбофлебит и др.).

Приготовление больного к операции СГ неотличимы от такого же при нескользящих брюшных грыжах .

Анестезия. В большинстве случаев больных грыжу оперируют под местной инфильтрационной анестезией.

Применение того или иного метода обезболивания должно зависеть от вида операции, возраста, физического и психического состояния больного, осложнений, которые могут возникнуть во время операции (массивные сращения, повреждения органов, необходимость лапаротомии и проч.

), когда целесообразно обращаться к сочетанию местной анестезии с внутривенным поликомпонентным обезболиванием, или в спинномозгового обезболиванием. Однако, во многих случаях оптимальным современным есть инкубационный эндотрахеальный наркоз с миорелаксацией и адекватной вентиляцией легких.

Онлайн консультация врача

Игнатов:05.12.2015
Здравствуйте. Меня беспокоит такой вопрос: с обратной стороны колена появилась гематома, размером примерно с половину ладони, недавно получил растяжение. То место, где гематома твердое, и цвета по краям красное такого буроватого цвета, а в середине, будто темно-темно синее, как черное, это не разрыв вены случайно?

Здравствуйте.Чтобы с уверенностью говорить о отсутствии повреждения магистральных сосудов подколенной оласти а также о отсутствии повреждений структур самого коленного сустава,нужно сделать УЗИ или МРТ этого коленного сустава и подколенной области.Какой механизм травмы?Скорее всего ,это просто гематома мягких тканей(синяк то-беж).

С уважением, Ильченко Валерий Викторович Медицинский центр «СантаЛен»

Источник: https://med36.com/ill/2387

Доктор Кудряшов
Добавить комментарий