Кукуджанова способ

Способы укрепления задней стенки пахового канала

Кукуджанова способ

Способы укрепления задней стенки пахового канала:

Способ Бассини. Это классический способ укрепления задней стенки пахового канала, имеющий множество модификаций. В оригинальном виде его выполняют следующим образом. Под семенным канатиком накладывают глубокие швы:

1) между краем прямой мышцы и ее влагалищем и надкостницей лонного бугорка; здесь достаточно 1—2 швов;

2) между внутренней косой и поперечной мышцами, а также поперечной фасцией с одной стороны и паховой связкой с другой. Эти швы (5—6) полностью ликвидируют паховый промежуток (рис. 20). Таким образом заднюю стенку пахового канала укрепляют поперечной фасцией и мышцами. Укладывают семенной канатик и поверх него сшивают края апоневроза наружной косой мышцы.

Рис. 20. Способ Бассини.

Способ Бассини широко используют зарубежные хирурги для лечения косых и прямых паховых грыж, однако в нашей стране применение его весьма ограничено — лишь при сложных грыжах. Этот способ несколько более сложен и травматичен, чем комплексный способ Жирара — Спасокукоцкого — Кимбаровского.

Слабым местом операции следует считать также необходимость сопоставления швами разнородных тканей. Для устранения этого недостатка Nygus предложил модификацию операции Бассини, суть которой сводится к следующему.

После обнажения задней стенки пахового канала поперечную фасцию рассекают на всем протяжении до внутреннего отверстия пахового канала. Затем ее верхний листок несколько отслаивают от предбрю-шинной клетчатки.

Это делают с той целью, чтобы швы на мышцы и мобилизованный листок поперечной фасции, с одной стороны, а паховую связку, с другой — накладывали таким образом, чтобы паховая связка соприкасалась с поперечной фасцией, а не с мышцами.

Мы, располагая большим клиническим опытом применения способа Бассини, считаем, что он надежен в тех случаях, когда не разрушена поперечная фасция и сшивание верхней и нижней стенок пахового канала, а также влагалища прямой мышцы с надкостницей лонного бугорка можно произвести без значительного натяжения. В тех случаях, когда имеется высокий (более 4 см) паховый промежуток и сшивание краев мышц с паховой связкой производят с большим натяжением, надежного срастания не происходит. Края мышц, подвергаясь рубцеванию и дегенерации, постепенно отходят от паховой связки.

Способ Кукуджанова. Предложен в основном для прямых и сложных форм паховых грыж: больших косых с прямым каналом, рецидивных. После удаления грыжевого мешка и ушивания глубокого пахового кольца накладывают швы: а) между влагалищем прямой мышцы живота и связкой Купера. Для этого применяют небольшую круглую обкалывающую иглу и синтетические нити.

Швы (3—4) накладывают на протяжении 3 см от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов, защищая их при этом лопаточкой и не сдавливая швами. В случае намечающегося натяжения до завязывания швов в самом медиальном отделе влагалища прямой мышцы делают чуть косой послабляющий разрез длиной 2—2,5 см (рис. 21).

Сшивание тканей с натяжением следует считать грубой технической ошибкой. Описанный момент операции имеет большое значение, создавая крепкое дно пахового канала; б) между соединенным сухожилием, а также верхним краем рассеченной поперечной фасции и нижним краем поперечной фасции и паховой связкой. Самый последний шов накладывают у медиалыздго края глубокого отверстия пахового канала.

Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

Рис. 21. Способ Кукуджанова. Укреплена задняя стенка пахового канала. Часть швов наложена для формирования передней стенки.

Операция Кукуджанова является модификацией способа Бассини.

В конструктивном отношении она более сложна, однако использование для пластики куперовой связки, сшивание преимущественно однородных тканей без значительного натяжения, полноценное использование апоневроза наружной косой мышцы повышает радикализм и надежность этой операции, которая может быть применена при всех без исключения сложных паховых грыжах. Основное противопоказание к операции — отсутствие полноценных тканей.

Способ Мак-Вея. Способ Мак-Вея довольно близкий к способу Кукуджанова. В его основе также лежат сужение глубокого пахового кольца и реконструкция задней стенки пахового канала. Глубокое паховое кольцо формируют путем ушивания поперечной фасции.

Перед восстановлением задней стенки пахового канала на влагалище прямой мышцы живота делают большой послабляющий разрез длиной 4—5 см для большей подвижности мышечных слоев и соединенного сухожилия, затем поперечную фасцию вместе с соединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц частыми швами пришивают к куперовой связке. Автор категорически возражал против использования для этой цели паховой связки. Он считал принципиально важным фиксировать заднюю стенку к месту ее естественного прикрепления, т. е. к куперовой связке. Швы накладывают на всем протяжении от жимбернатовой связки до самых бедренных сосудов. Укладывают семенной канатик и дубли-катурой сшивают края апоневроза наружной косой мышцы.

Способ рекомендуют применять для сложных форм грыж. Технически он труден. Существует опасность повреждения бедренных сосудов, поэтому их следует предварительно обнажить. Автор способа, применив его у 562 больных с разнообразными, в том числе и рецидивными, паховыми грыжами, уменьшил количество рецидивов до 0,6%.

Способ Шолдиса (многослойная паховая герниопластика). Разрез кожи обычный. После рассечения передней стенки пахового канала следует выделить и взять на резиновую держалку подвздошно-паховый нерв. Полностью пересекают и иссекают волокна m. cremaster, особенно у места его перехода на семенной канатик.

Это необходимо для получения хорошего доступа к глубокому кольцу пахового канала. Выделяют и отводят в сторону семенной канатик. Удаляют грыжевой мешок. Особое значение при пластике придают поперечной фасции, которую рассекают от внутреннего пахового кольца до лонного бугорка параллельно паховой связке на 1—2 см медиальнее ее.

Медиальный листок фасции мобилизуют и освобождают от предбрюшинного жира до задней стенки влагалища прямой мышцы живота.

Далее производят восстановление задней стенки пахового канала. Первый непрерывный шов начинают медиально от лонного бугорка. С его помощью латеральный край поперечной фасции подшивают к нижней поверхности медиального, позади влагалища прямой мышцы.

Этот шов завязывают у лонного бугорка и оставляют один конец нити длинным. Шов продолжают в латеральном направлении, соединяя обе части поперечной фасции до внутреннего кольца. Затем шов поворачивают в обратном направлении и подшивают им медиальный край поперечной фасции к паховой связке до лонного бугорка.

Когда шов достигает лонного бугорка, его связывают с оставленной нитью (рис. 22).

Рис. 22. Способ Шолдиса. Первый непрерывный шов в обратном направлении сшивает медиальный край поперечной фасции с пупартовой связкой до лонного бугорка.

Второй непрерывный шов начинают от внутреннего кольца, им соединяют внутреннюю косую мышцу и соединенное сухожилие с задней поверхностью апоневроза наружной косой мышцы тотчас над паховой связкой (рис. 23).

Этот шов продолжают от лонного бугорка, а затем поворачивают к внутреннему кольцу, соединяя внутреннюю косую мышцу с апоневрозом наружной косой мышцы, несколько отступя от предыдущего ряда. Непрерывные швы накладывают атравматической иглой с синтетической нитью.

Укладывают семенной канатик и над ним сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота. Потом сшивают поверхностную фасцию, подкожную клетчатку и кожу.

Рис. 23. Способ Шолдиса. Второй непрерывный шов начинается от внутреннего кольца и сшивает внутреннюю косую мышцу и соединенное сухожилие с задней поверхностью апоневроза наружной косой мышцы до лонного бугорка.

В специальном герниотомическом госпитале г. Торонто в течение 20 лет Sholdice и его учениками сделано 50 000 грыжесечений. Рецидивы отмечены в 0,8% наблюдений, причем основная часть рецидивов падает на период начала освоения методики.

Способ Постемского. Этот способ предусматривает полную ликвидацию пахового канала, пахового промежутка и создание пахового канала с совершенно новым направлением. Семенной канатик отпрепаровывают как можно дальше в латеральном направлении и внутреннее кольцо пахового канала ушивают с медиальной стороны.

В некоторых случаях для придания семенному канатику более латерального направления рассекают косую и поперечную мышцы и семенной канатик перемещают в образовавшуюся щель в верхнелатеральном направлении. Мышцы под ним сшивают так, чтобы они плотно, но без сдавления, охватывали семенной канатик [Кукуджа-нов Н. И., 1969].

Далее приступают к укреплению пахового канала.

С медиальной стороны соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц и край влагалища прямой мышцы подшивают к лонному бугорку и верхней лобковой связке (куперова связка), которая располагается на верхней поверхности симфиза и натянута между обоими лонными бугорками.

Далее поперечную фасцию, косую и поперечную мышцы, а также верхний листок апоневроза наружной косой мышцы послойно подшивают или сразу, или в два приема к лобково-подвздошному тяжу и паховой связке, причем эти швы до предела отодвигают семенной канатик в латеральную сторону (если до этого ранее не пересекали мышцы).

Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы фиксируют швами поверх медиального лоскута.

При этом вновь образованный «паховый канал» с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротиче-ский слой в косом направлении сзади наперед и изнутри кнаружи, так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не •оказались друг над другом в сагиттальной плоскости. Последнее обстоятельство важно для предупреждения рецидивов [Иоффе И. Л., 1968]. Далее семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним послойно сшивают поверхностную фасцию и кожу. Иногда целесообразно расположить семенной канатик между лоскутами апоневроза (рис. 24).

Рис. 24. Способ Постемского. Наложены швы, укрепляющие заднюю стенку пахового канала.

Существуют и другие операции, которые предусматривают перемещение семенного канатика и соответственно создание нового пахового канала, — способы Фелса (1900), Крымова (1929), Киршнера (1933).

Все эти операции из-за сложности и травматичности не получили распространения, и сейчас их не применяют. Лишь способ Постемского выдержал испытание временем, его по-прежнему используют при особенно сложных формах паховых грыж. И. Л.

Иоффе (1968) считает, что с помощью способа Постемского достигается наиболее прочное и притом патогенетически обоснованное укрепление задней стенки пахового канала.

Заканчивая описание аутопластических способов операций при паховых грыжах, следует отметить, что поиск новых способов продолжается. Однако каждая из предложенных операций, видоизменяя какую-либо техническую деталь, не имеет принципиальных отличий от приведенных нами классических способов.

Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г. 

Источник: http://extremed.ru/clinicchir/22-gryzhi/4133-zadnei-stenki

Операции при прямых паховых грыжах

Кукуджанова способ

Поданным Н. И. Кукуджанова, процент рецидивовпосле оперативного лечения прямыхпаховых грыж колеблется в среднем от15 до 25, что в 4 – 5 раз превышает процентрецидивов после оперативного лечениякосых паховых грыж. Поэтому техникевыделения грыжевого мешка, обработкеего и пластике пахового канала припрямых грыжах необходимо уделять особоевнимание.

Разрез кожи, подкожной клетчатки иапоневроза наружной косой мышцы животапроизводят так же, как и при операцияхпо поводу косых паховых грыж. Семеннойканатик выделяют на всем протяжениипахового канала и отводят кнаружи.

Рассекают поперечную фасцию и приступаютк выделению грыжевого мешка изпредбрюшинной жировой клетчатки.Грыжевой мешок при прямых паховых грыжахобычно имеет шаровидную форму с широкимоснованием.

Очень осторожно следуетвыделять медиальную стенку грыжевогомешка, чтобы не ранить близко расположенногомочевого пузыря. Убедившись, что стенкамешка состоит только из брюшины, мешоквскрывают и осматривают его содержимое.

Ушивание и отсечение мешка без еговскрытия недопустимы из-за опасностиранения мочевого пузыря и других органов.Если шейка мешка не очень широкая, тоее прошивают внутренним кисетным швоми мешок иссекают дистальнее лигатуры.

При широкой шейке кисетный шов накладыватьнельзя ввиду того, что при его затягиваниивозможно смещение мочевого пузыря споследующим образованием истиннойпузырной грыжи. В таких случаях грыжевоймешок иссекают, а брюшину зашиваютнепрерывным кетгутовым швом. Закончивобработку грыжевого мешка, приступаютк пластике пахового канала, которуюпроизводят чаще поспособу Бассини.

СпособБассини (Bassini).После отсечения грыжевого мешка семеннойканатик отводят кверху и кнаружи. Затемрядом узловых швов подшивают крайвнутренней косой и поперечной мышцвместе с подлежащей поперечной фасциейк паховой связке (рис. 24).

В верхнем углураны оставляют достаточную щель, чтобыне ущемить семенной канатик. В областилонного бугорка к паховой связке инадкостнице лонной кости подшивают 1 –2 швами край влагалища прямой мышцыживота.

Завязав поочередно все швы,семенной канатик укладывают на созданноемышечное ложе и поверх него сшиваютрядом узловых швов края апоневрозанаружной косой мышцы живота.

Рис. 24. Пластиказадней стенки пахового канала по Бассини.

СпособП.И. Кукуджанова.В основу операции положен принципукрепления задней, а также переднейстенки пахового канала путем тщательноговосстановления их целости.

После обработки и удаления грыжевогомешка в области внутренних грыжевыхворот несколькими швами сшиваютпредбрюшинную жировую клетчатку. Затем,оттянув кпереди семенной канатик,накладывают два матрацных шва, в которыезахватывают поперечную фасцию,подвздошно-лонную связку и самую глубокуючасть паховой связки.

Оба конца нитейкаждого шва проводят через верхнийлоскут поперечной фасции в самом верхнемотделе, где она несколько укрепленасухожильными волокнами поперечноймышцы; нити не завязывают, а берут назажим.

На медиальный отдел подвздошно-лоннойсвязки и верхние волокна лакунарнойсвязки накладывают 3 – 4 шелковых шва,проводят их через самую глубокую частьпаховой связки и временно берут назажимы. Этот момент операции необходимопроизводить осторожно, защищая пальцемили инструментом глубжележащиеподвздошные сосуды. Матрацные швызавязывают.

Затем нитями, которыеналожены на медиальный отделподвздошно-лонной связки и верхниеволокна лакунарной связки, прошиваютнаружный край влагалища прямой мышцыживота и сухожильные окончания внутреннейкосой и поперечной мышц (рис. 25).

Рис. 25. Пластиказадней стенки пахового канала поКукуджанову.

Всеэти швы завязывают позади семенногоканатика.

Для полного закрытия заднеестенки пахового канала в наружной частиего дополнительно накладывают кисетныйшов, в который захватывают: сверху –апоневроз поперечной мышцы живота,снаружи – часть соединительнотканныхоболочек семенного канатика и снизу –глубокий отдел паховой связки. Затемсеменной канатик укладывают на местои поверх него сшивают в виде дубликатурыкрая рассеченного апоневроза наружнойкосой мышцы живота.

Технику операции можно упростить,особенно если поперечная фасция слабовыражена.

В таких случаях край влагалищапрямой мышцы живота и сухожильныеволокна внутренней косой и поперечноймышц вместе с поперечной фасциейподшивают к подвздошно-лонной связкеотдельными узловыми швами.

В областивыхода семенного канатика накладываюткисетный шов, как было указано выше.Затем поверх семенного канатика образуютдубликатуру из лоскутов апоневрозанаружной косой мышцы живота.

Применяявышеописанную методику операции, Н.И.Кукуджанов наблюдал только 2 % рецидивовпрямых паховых грыж.

Способ Постемскогосводится кобразованию дубликатуры из листковрассеченного апоневроза: подшиваютвнутренний лоскут апоневроза к паховойсвязке, затем наружный лоскут укладываютповерх внутреннего и подшивают кпоследнему. Данный способ напоминаетпластику по Мартынову, только дубликатурупри этом формируют под семенным канатиком.

Источник: https://studfile.net/preview/4631578/page:11/

Пластика задней стенки пахового канала. Способы Бассини, Кукуджанова

Кукуджанова способ
⇐ ПредыдущаяСтр 30 из 70Следующая ⇒

Способ Бассини. Перемещают семенной канатик книзу и кнаружи. К паховой связке подшивают нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с подлежащей рассеченной поперечной фасцией.

Последним швом в медиальном углу раны подшивают край апоневроза прямой мышцы живота к лонному бугорку и паховой связке, благодаря чему края широких мышц низводятся к паховой связке без лишнего натяжения.

Семенной канатик укладывается на вновь созданную заднюю стенку и поверх его сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота.

Пластика по Кукуджанову предложена для сложных форм паховых грыж. После вскрытия пахового канала и выделения задней стенки продольно рассекают поперечную фасцию. Поперечную фасцию отделяют от предбрюшинной клетчатки.

Выделяют связку Купера (плотная фиброзная структура, покрывающая сверху и сзади верхнюю ветвь лобковой кости). После рассечения грыжевого мешка его высоко перевязывают и отсекают. Иссекают ослабленную, разволокнённую часть поперечной фасции, после чего её ушивают.

В медиальном отделе пахового промежутка подшивают край глубокого листка влагалища прямой мышцы живота и соединённое сухожилие мышц к куперовой связке от лонного бугорка до фасциального футляра, содержащего подвздошные сосуды.

В латеральном отделе пахового промежутка подшивают апоневроз поперечной мышцы вместе с краем поперечной фасции к подвздошно-лобковому тяжу.

Последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала в виде кисета, захватывая сверху и снизу укреплённые отделы поперечной фасции, снаружи — оболочки семенного канатика.

Этим швом формируют внутреннее отверстие пахового канала. Для снятия натяжения проводят послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота.

Поверх семенного канатика сшивают дупликатурой апоневроз наружной косой мышцы живота.

Билет 17

Топография клетчаточных пространств шеи. Техника вскрытия флегмон шеи. Возможные ошибки и осложнения.

Местом локализации гнойных процессов на шее являются ее клетчаточные пространства: подбородочное и подчелюстные, сосудистые, ретровисцеральное, превисцеральное. Чаще флегмоны возникают в результате воспаления лимфатических узлов.

Гнойные процессы на шее опасны, так как могут привести к распространению гноя в клетчатку средостения, к разрушению крупных кровеносных сосудов с последующим массивным кровотечением, к отеку гортани, к сдавлению трахеи.

Учитывая это, необходимо гнойные очаги на шее вскрывать своевременно и достаточно широко, достигая границы здоровых тканей. Несоблюдение этого условия может привести к распространению флегмоны на средостение.

 Принципы вскрытия гнойных очагов в подчелюстной области описаны в V главе.

Флегмона клетчатки сосудистого влагалища шеи. В фасциальном ложе сосудов шеи расположены лимфатические сосуды и узлы, отводящие лимфу от головы и шеи. Для вскрытия развившейся здесь флегмоны проводят широкий разрез по переднему или заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции с m. platysma, вскрытия влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и смещения мышцы в сторону, к очагу воспаления следуют тупым путем, раздвигая ткани зондом, сомкнутыми ножницами или пинцетом. Это предохраняет от случайного ранения кровеносных сосудов.

Вскрытый гнойный очаг дренируют.

 В случае распространения воспалительного процесса в область надключичной ямки необходимо сделать контрапертуру в боковом треугольнике шеи.

Для этого наиболее удобен разрез, проведенный на 1 см выше и параллельно ключице в участке между грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцей. При обширных гнойных процессах приходится прибегать к кожно-мышечным лоскутным разрезам.

Для организации широкого оттока гноя допустимо пересечение поперек грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Флегмона ретровисцерального пространства (рис. 110).

Для вскрытия флегмоны ретровисцерального пространства разрез проводят по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы от грудины вверх на достаточном протяжении, обеспечивающем хороший отток гноя.

После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции с m. platysma, второй и третьей фасций шеи, смещения кнаружи сосудистого пучка и кнутри — щитовидной железы следуют к гнойному очагу тупым путем, обычно пальцем в перчатке.

Иногда приходится лигировать и пересекать нижние щитовидные артерию или вену. Рану широко, но рыхло тампонируют. Больного следует оперировать на столе с приподнятым ножным концом, чтобы гной не оттекал в сторону средостения. В таком же положении больной должен оставаться после операции.

Флегмона превисцерального пространства. Для вскрытия флегмоны разрез проводят в поперечном направлении параллельно верхнему краю рукоятки грудины между грудино-ключично-сосцевидными мышцами. Рассекают кожу, клетчатку, поверхностную и собственную фасции шеи. Vv.

jugulares anteriores и расположенную здесь венозную дугу смещают или перерезают после перевязки. Тупым путем проходят третью фасцию шеи. Длинные мышцы гортани раздвигают. После разделения четвертой фасции шеи и пиогенной оболочки эвакуируют гной.

С целью дренажа в рану вводят тонкие резиновые полоски.

⇐ Предыдущая25262728293031323334Следующая ⇒

Рекомендуемые страницы:

Источник: https://lektsia.com/13xfaab.html

Паховые грыжи, Грыжесечение по Кукуджанову. Отношение связки Купера к пупартовой . Грыжесечение по Мартынову

Кукуджанова способ

Последовательность операции по поводу паховой грыжи однотипна при различных методах и состоит из следующих этапов:

Первый этап формирование доступа к паховому каналу. Обнажение пахового канала достигается разрезом кожи, производимой параллельно паховой связке и выше ее на 2 см длиной около 1012 см. Соответственно ране рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота и обнажается пупартова связка.

Второй этап выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка. Прошивание шейки мешка перед его отсечением производят или снаружи, или изнутри кисетным швом, но обязательно под контролем глаза.

Третий этап ушивание глубокого пахового отверстия до нор­ мальных размеров (0,60,8 см) при его расширении или разрушении.

Четвертый этап операции пластика пахового канала.

Способ Кукуджанова .

При этом способе операции укрепление задней стенки пахового канала производится: а) в медиальном отделе пахового промежутка путем подшивания наружного края влагалища прямой мышцы живота к верхней лобковой (Куперовой) связке 34 швами; б) в латеральном отделе к паховой связке подшивают соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с краями рассеченной поперечной фасции. Апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают дупликатурой над семенным канатиком. Достоинством этой операции является не только механическое укрепление задней стенки пахового канала, но и уменьшение пахового промежутка с восстановлением клапанной функции пахового канала.

Способ Мартынова. Этапы операции такие же, как при способе Жирара. Пластику производят путем подшивания внутреннего листка апоневроза косой мышцы живота к пупартовой связке с последующим формированием дупликатуры из апоневроза.

Бедренными называют грыжи, которые выходят через бедренный канал. По частоте образования они составля­ ют 58% от всех грыж живота. Бедренные грыжи чаще наблюдаются у женщин (5:1), что обусловлено анатомическими особенностями строения таза у них. Врожденных бедренных грыж не бывает, так как бедренного канала как анатомического образования, в отличие от пахового канала, не существует.

По расположению бедренной грыжи различают следующие ее разновидности: мышечнолакунарную, предсосудистую, сосудисто лакунарную, гребешковую.

Наиболее частой, типичной, является сосудистолакунарная ее разновидность, при которой грыжа выходит из брюшной полости между жимбернатовой связкой и бедренными сосудами.

Грыжевой мешок, выйдя изпод пупартовой связки, располагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены и кпереди от горизонтальной ветви лобковой кости.

Клиника и диагностика. Бедренные грыжи чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики, чаще ущемляются и имеют более коварное течение.

Грыжи этой локализации характеризуются небольшой (размерами с орех) припухлостью, расположенной ниже пупартовой связки в зоне овальной ямки бедра.

Больные обычно жалуются на боли в паху с иррадиацией в ногу, диспептические расстройства. При скользящих грыжах мочевого пузыря могут отмечаться дизурические расстройства.

Нередко первым клиническим проявлением бедренной грыжи является ее ущемление.

Дифференциальная диагностика. Бедренную грыжу дифференцируют с паховой грыжей, липомой, располагающейся под пупартовой связкой, лимфаденитом, метастазами опухоли в лимфатические узлы, натечным абсцессом при туберкулезе позвоночника, варикозным узлом большой подкожной вены в овальной ямке, аневризмой бедренных сосудов.

Лечение. Склонность бедренной грыжи к ущемлению диктует необходимость ее оперативного лечения возможно раньше. Предложено более 100 способов операций для устранения бедренных грыж, которые в зависимости от доступа к грыжевым воротам делят на две группы: бедренные и паховые.

Бедренные способы. Эти способы характеризуются подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Преимуществом этого доступа является наименьшая травматичность и быстрота выполнения операции, недостатком наибольшее число рецидивов.

Способ Локвуда. Разрез делают над грыжевым выпя­ чиванием параллельно и ниже паховой связки. После удаления гры­жевого мешка грыжевые ворота закрывают путем подшивания 34 швами пупартовой связки в области внутреннего бедренного кольца к надкостнице лонной кости.

Способ Бассини. Пластику осуществляют, как и при предыдущем способе, сшивая пупартову связку с надкостницей лонной кости. Первый шов накладывают рядом с лонным бугорком, последний на 1 см кнутри от бедренной вены. Затем накладывают дополнительный ряд швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребешковой фасцией, с тем чтобы укрепить наружное отверстие бедренного канала.

Паховые способы. Преимуществами паховых способов являются возможность максимально высокой перевязки и отсечения грыжевого мешка, а также удобное и надежное ушивание внутреннего отверстия бедренного канала. Операции паховым доступом дают меньше рецидивов. К недостаткам их можно отнести большую длительность и техническую сложность выполнения.

Способ Руджи. Разрез делают, как при паховой грыже. Вскрывают паховый канал, поперечную фасцию и в забрюшинной клетчатке, у внутреннего отверстия бедренного канала, тупо выделяют шейку грыжевого мешка.

Последний выводят из бедренного канала в рану, вскрывают, прошивают у шейки и удаляют. Грыжевые ворота закрывают путем подшивания паховой связки к куперовской связке.

Операция заканчивается восстановлением пахового канала.

Способ Парлавеччио. Этапы операции, как и при способе Руджи. Пластика грыжевых ворот производится путем наложения швов между лонной и паховой связками. Вторым рядом швов подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы к паховой связке.

Источник: https://studbooks.net/1948351/meditsina/pahovye_gryzhi_gryzhesechenie_kukudzhanovu_otnoshenie_svyazki_kupera_pupartovoy_gryzhesechenie_martynovu

Способ кукуджанова

Кукуджанова способ

Грыжей брюшной стенки в хирургии обозначается выхождение брюшных внутренностей через предшествующие отверстия, щели, каналы брюшной стенки или через дефекты в мышечно-апоневротических слоях брюшной стенки, возникшие после травмы или оперативных вмешательств.

Все методы хирургического лечения грыж могут быть разделены на два типа. При операциях первого типа соединение тканей происходит с их натяжением ( такие операции называются “традиционными”), при втором типе операций натяжение тканей отсутствует, и используются имплантаты.

Хирургическое лечение паховых грыж традиционными методами подразумевает проведение пластики, направленной на укрепление передней, либо задней стенки пахового канала Для оперативного лечения паховых грыжах в настоящее время используются следующие методики: Традиционные методы.

1)Пластика по Бассини и ее разновидности (пластика по Н И. Кукуджанову и т д.) Пластика по Marcy, Способ Боброва-Жирара, Способ С.И. Спасокукоцкого, пластика по McVay, Способ М.А. Кимбаровского 2) Пластика по Е Е. Shouldice. Современные методы3)Операция I.L. Lichtenstein.

4)Пластика с использованием PHS (prolen hernia system) 5)Методика “plug and patch” (пробка и заплата) 6)Эндоскопическая герниопластика (J.D.Corbitt (1992 год)).

Пластика грыжевых ворот по Бассини (Bassini). Пластический этап операции

1. После обработки грыжевого мешка приступают к пластическому этапу операции. Первыми 1~3 швами подшивают край прямой мышцы живота вместе с ее сухожильным влагалищем и подлежащим листком поперечной фасции к Куперовой связке. 2.

Чтобы уменьшить натяжение в области швов при высоком паховом промежутке производится послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота длиной 4-6 см. Обычно послабляющий разрез делается после наложения и завязывания швов, формирующих заднюю стенку пахового канала. 3.

Затем 5-6-ю нерассасывающимися швами, наложенными на расстоянии 1-1,5 см друг от друга, фиксируют тройной слой (внутреннюю косую, поперечную мышцы живота, поперечную фасцию) к паховой связке.

4. Задняя стенка восстанавливается отдельными швами или непрерывным швом. Завязывание наложенных швов начинают с медиального угла раны. В случаях, если глубокое паховое кольцо остается неприкрытым внутренней косой мышцей живота, накладывается дополнительный шов латеральнее семенного канатика. 5.

Семенной канатик укладывают на вновь сформированную заднюю стенку пахового канала, поверх его край в край сшивается апоневроз наружной косой мышцы живота, подкожная клетчатка и кожа, отдельными или непрерывными швами Пластика по Е Е.Shouldice отличается наложением непрерывного шва в 2 или 3 слоя. Подобные операции дают 5—10% рецидивов. Операция I.L.

Lichtenstein подразумевает традиционный доступ и пластику задней стенки пахового канала 2-х мерным полипропиленовым или тефлоновым сетчатым имплантатом. Рецидивы составляют около 1%. Пластика с использованием PHS.

Метод подразумевает использование в нетатяжной герниопластике сложного 3-х мерного протеза, состоящего из надфасциального лоскута, коннектора, подфасциального лоскута. Осуществляется традиционный доступ к паховому каналу.

Внутренний лоскут протеза складывается, вводится через внутреннее паховое кольцо и расправляется в преперитонеальном пространстве под поперечной фасцией. Наружный лоскут формируется, обеспечивая прохождение семенного канатика, фиксируется аналогично пластике по Лихтенштейну.

Методика “plug and patch” или «пробка и заплата» может считаться разновидностью операции Лихтенштейна. При данной операции осуществляется типичный доступ к паховому каналу. Как правило, при данной операции грыжевой мешок не вскрывается, а погружается обтуратором («пробкой») выполненным из полипропиленовой сетки в виде волана.

Обтуратор своей верхушкой направлен в сторону грыжевого мешка, а в области основания фиксируется несколькими швами к окружающим тканям. Задняя стенка пахового канала укрепляется сеткой «заплатой» так, как это выполняется при пластике по Лихтенштейну. Эндоскопическая герниопластика формирует заднюю стенку пахового канала по типу операции I.L. Lichtenstein, но осуществляются при помощи специального аппаратного и инструментального комплекса посредством лапароскопического доступа.

92. Топографическая анатомия пупочной области. Границы, слои, основные анатомические элементы пупочного кольца. Свищи пупка. Понятие о пупочных грыжах. Основные способы герниопластики. Сроки оперативного лечения.Пупок, umbilicus, представляет собой втянутый рубец кожи примерно на середине белой линии на месте пупочного кольца.

Пупочное кольцо, anulus umbilicalis, — отверстие в белой линии с острыми и ровными краями, образованными сухожильными волокнами апоневрозов всех широких мышц живота. Во внутриутробном периоде через пупочное кольцо проходит пупочный канатик, соединяющий плод с организмом матери.

В этом отверстии по нижней полуокружности располагаются две пупочные артерии и мочевой проток (urachus), на верхней полуокружности — пупочная вена. У взрослых эти образования запустевают. Рядом с пупком располагаются околопупочные вены, w. paraumbilical , связывающие поверхностные вены брюшной стенки с системой воротной вены.

В состав пупка входят следующие слои: кожа, рубцовая ткань, поперечная фасция и париетальная брюшина, плотно сращенные между собой. Здесь нет ни подкожной, ни предбрюшинной клетчатки. Из-за отсутствия мышечного прикрытия пупок является еще одним «слабым местом» стенки живота, где часто возникают пупочные грыжи. СВИЩИ ПУПКАЧаще всего врожденная патология.

Развиваются в результате незаращения желточно-кишечного или мочевого протока. При незаращении желточно-кишечного протока в области пупка образуется кишечно-пупочный свищ с кишечным  или слизистым отделяемым. Иногда через свищевой ход выпадает слизистая оболочка кишки, реже — сальник.

При незаращении мочевого протока (урахуса) образуется пузырно-пупочный свищ, и тогда отделяемое, как правило, моча. Пупочная грыжа — это выход под кожу через образовавшееся в области пупка отверстие (грыжевые ворота) части внутренних органов брюшной полости вместе с серозной оболочкой, выстилающей изнутри брюшную полость — брюшиной.

Способы оперативного лечения пупочной грыжи.   1) Пластика местными тканями.    2) Пластика с применением синтетических протезов.    3) Лапароскопическая герниопластика.

Виды операций (герниопластика): 1. Традиционная пластика местными тканями производится по методам Сапежко и Мейо. Техника проведения: края апоневроза пупочного кольца ушиваются в два слоя, либо в вертикальном, либо в поперечном направлении.

В большинстве случаев в ходе данных операций приходиться удалять пупок, а у больных с ожирением возможно удаление избыточного жирового фартука.

Основные недостатки операции: (длительный период реабилитации (ограничение физической нагрузки до 1 года);большой риск рецидива грыжи (повторного появления грыжи на этом же месте)). 2. Пластика с применением сетчатых имплантов. Существует два способа установки сеток.

а) Сетка помещается над апоневрозом (над пупочным кольцом), непосредственно под кожей. Такая операция выполняется в тех случаях, когда невозможно ушить грыжевые ворота из-за их больших размеров.б) Сетка помещается под апоневроз (под пупочное кольцо).

Это наиболее оптимальный способ лечения пупочной грыжи. Недостатков у данного метода оперативного лечения нет. Преимущества:короткий период реабилитации (не более 1 месяца даже для спортсменов);низкий процент рецидива (менее 1%);операция выполнятся под любым видом анестезии.

93. Бедренный канал: механизм образования, стенки, отверстия. Понятие о бедренной грыже. Способы оперативного лечения бедренных грыж, дифференциальная диагностика, ошибки, опасности. Бедренный канал, canalis femoralis Угол между паховой связкой, прикрепляющейся к лобковому бугорку, и гребнем лобковой кости заполнен лакунарной связкой, lig. lacunare.

Между бедренной веной и лакун арной связкой в сосудистой лакуне остается щель, заполненная рыхлой клетчаткой, через которую выходят бедренные грыжи. В ней располагается лимфатический узел Пирогова—Розенмюллера. При наличии бедренной грыжи в этой области образуется бедренный канал (рис. 36).

Его глубокое кольцо, annulus femoralis profundus, обращено в полость таза и ограничено спереди паховой связкой, сзади —гребенчатой связкой, lig. pectineal (lig. pubicum С о open; BNA), медиально-лакун арной связкой и латерально- бедренной веной.

На внутренней поверхности брюшной стенки это кольцо прикрыто поперечной фасцией, имеющей здесь вид продырявленной пластинки, septum femorale. Подкожное кольцо бедренного канала соответствует hiatus saphenus. Оно выполнено fascia cribrosa.

Длина канала в зависимости от уровня прикрепления верхнего рога серповидного края к паховой связке или к глубокой пластинке широкой фасции на гребенчатой мышце колеблется от 1 до 3 см. Бедренный канал представляет собой трехгранную пирамиду, обращенную основанием кпереди (comu superius margo falciformis).

Он ограничен спереди серповидным краем широкой фасции, снаружи —внутренней полуокружностью бедренной вены; а сну три и сзади — глубокой пластинкой широкой фасции, прикрывающей гребенчатую мышцу.

Глубокое бедренное кольцо при аномалиях отхождения запирательной артерии (от нижней надчревной или от наружной подвздошной артерии) может оказаться в окружении крупных сосудов: по его верхнему и медиальному краям может проходить, направляясь к тазовому отверстию запирательного канала, ан о малинная запирательная артерия; снаружи находится бедренная вена, а кнутри, на внутренней поверхности лакунарной связки,— лобковая ветвь нижней надчревной артерии. Артериальные анастомозы вокруг глубокого кольца в этих случаях получили название «корона смерти» (corona mortis), так как рассечение этого кольца при ущемлении бедренной грыжи герниото-мом (вслепую) часто приводило в прежние времена к смертельному кровотечению из поврежденных артерий. Различают бедренный способ операций, когда доступ к грыжевому мешку и закрытие бедренного кольца производят со стороны бедра, и паховый способ. В последнем случае доступ к грыжевому мешку осуществляется через паховый канал. Бедренный способ операций при бедренной грыже.

Разрез кожи длиной 10—12 см ведут вертикально над грыжевым выпячиванием начиная на 2—3 см выше паховой связки.

Рассекают кожу и подкожную клетчатку, лимфатические узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону.

Обнажают грыжевой мешок бедренной грыжи и тупо выделяют его до шейки, освобождают грыжевые ворота (бедренное кольцо) со стороны бедра. Снаружи защищают бедренные сосуды во избежание их повреждения.

Вскрытие грыжевого мешка при бедренной грыже, ревизию и погружение его содержимого, перевязку шейки и удаление мешка производят так же, как при паховых грыжах. Грыжевые ворота при бедренной грыже закрывают путем подшивания паховой связки к гребенчатой.

Для этого следует оттянуть паховую связку вверх, а бедренную вену кнаружи. Необходимо пользоваться круто изогнутыми иглами, чтобы глубже захватить гребенчатую связку и соединить ее с паховой. Обычно накладывают 2—3 таких шва.

Наружный серповидный край, ограничивающий подкожную шель, hiatus saphenus, подшивают несколькими швами к фасции гребенчатой мышцы (способ Бассини при бедренной грыже).

Паховый способ операций при бедренной грыже.

Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и апоневроза наружной косой мышцы живота производят так же, как при паховых грыжах.

После вскрытия пахового канала выделяют семенной канатик и отводят его кверху. Продольно вскрывают заднюю стенку пахового канала — поперечную фасцию. Верхний край этой фасции оттягивают кверху. Проникают в предбрюшинное пространство и в нем отыскивают шейку грыжевого мешка. Бедренную грыжу выводят в паховый канал.

Освобождают от клетчатки паховую и гребенчатую связки, 2-3 шелковыми швами позади семенного канатика подшивают паховую связку к гребенчатой (способ Руджи при бедренной грыже).

В этом случае паховая связка несколько перемещается вниз, увеличивая высоту пахового промежутка, что создает благоприятные условия для образования прямых паховых грыж в дальнейшем.

Во избежание этого к гребенчатой связке вместе с паховой связкой подшивают нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота впереди семенного канатика, что одновременно с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый промежуток (способ Парлавеччо при бедренной грыже).

Источник: studfile.net

Источник: https://naturalpeople.ru/sposob-kukudzhanova/

Доктор Кудряшов
Добавить комментарий