Крурорафия что это такое

Лапароскопическая фундопликация по Ниссену – осложнения после операции

Крурорафия что это такое

Константин Викторович Пучков – доктор медицинских наук, профессор, директор АНО «Центр клинической и экспериментальной хирургии» (г. Москва).Сертифицирован по специальностям: хирургия, гинекология, урология, колопроктология и онкология

Существующие сегодня методики лечения гастроэзофагеального рефлюкса направлены на создание антирефлюксного механизма, благодаря которому будет исключен заброс желудочного содержимого в пищевод.

Одной из методик является фундопликация по Ниссену, при которой дно желудка, оборачиваясь вокруг нижней части пищевода на 360 градусов, создает 3-х сантиметровую циркулярную манжетку, препятствующую забросу содержимого желудка.

Вмешательство проводится, как правило, методом лапароскопии, все действия выполняются через несколько небольших проколов на передней брюшной стенке. После малотравматичной, непродолжительной по времени, операции пациент быстро восстанавливается, выписка происходит обычно на 2-3 день, спустя две недели прооперированный может вернуться к привычному образу жизни.

Однако фундопликация по Ниссену имеет целый ряд недостатков, которые признаются ведущими отечественными и зарубежными гастроэнтерологами. О неэффективности хирургического вмешательства свидетельствует то, что симптомы, беспокоившие человека до операции, не только не исчезли или возобновились, а появились новые, вызванные самой операцией.

Существуют две группы симптомов, связанных с недостатками фундопликации по Ниссену

  • В первом случае причина появления симптомов — наложение чересчур тугой или массивной манжеты, в результате чего появляется дисфагия, но если до операции она беспокоила пациентов только при приеме твердой пищи, то после вмешательства неприятные ощущения появляются даже после пищи жидкой консистенции. Этот симптом возникает у 25% пациентов, перенесших операцию по Ниссену. Среди новых симптомов, которых до операции не было, следует отметить вздутие живота, тяжесть в эпигастрии, быстрое насыщение, однако ни отрыжка, ни срыгивание становятся невозможными, поскольку из-за формирования абсолютного клапана в зоне кардии эта естественная защитная функция утрачивается. Любой газированный напиток или слишком большое количество пищи приведут к болям и чувству тяжести в желудке. Подобная картина наблюдается у 85% пациентов, перенесших фундопликацию по Ниссену. Также 20-33% пациентов беспокоит диарея — 3-5 раз в день, возникающая вследствие уменьшения объема желудка и быстрого поступления его содержимого в тонкую кишку.
  • Во втором случае в результате дефекта, связанного с операцией, возможно соскальзывание манжеты и нарушение конфигурации зоны перехода пищевода в желудок, что ведет к возобновлению рефлюкса; рецидив возникает у 60% пациентов в течение 1-2 лет после проведенного лечения. С нарушением конфигурации связан также послеоперационный гастропарез, который развивается у 25-60% прооперированных. При поступлении пищи желудок не способен к рефлекторному расслаблению и аккомодации, при этом человек испытывает быстрое насыщение, возникают тяжесть и боли в области эпигастрия.

“Судьба больного после фундопликации по Ниссену”. Доклад профессора -гастроэнтеролога Е.К. Баранской (1 МГМУ им. И.М. Сеченова)

В результате появившихся симптомов все пациенты спустя время после оперативного вмешательства вынуждены возобновить прием медикаментов, облегчающих состояние. Таким образом, цель,которая ставилась при планировании операции: избавить пациента от необходимости приема лекарств, не достигается.

После фундопликации по Ниссену у многих пациентов отмечается не только возвращение симптомов в раннем послеоперационном периоде, но и прогрессирование заболевания с нарушением конфигурации пищевода. По статистике, треть пациентов нуждается в повторной операции, а то и нескольких. При этом каждое последующее вмешательство становится технически более сложным.

В качестве альтернативы я предлагаю пациентам парциальную фундопликацию по Тоупе на 270 градусов, которая, по сравнению с методикой по Ниссену, лишена вышеперечисленных недостатков.

Благодаря модифицированной методике гарантируется физиологическая работа сфинктера пищевода в послеоперационном периоде.

Сохранение функционального пищеводно-желудочного клапана позволяет человеку обходиться без приема медикаментов на протяжении всей жизни.

По рекомендациям специалистов American College of Gastroenterology, пациенты, планирующие оперативное вмешательство, должны проходить тщательное обследование, в том числе с предварительной рН-метрией. Немаловажное значение имеет квалификация и опыт хирурга; специалист, проводящий операцию, должен иметь опыт не менее 1000 оперативных вмешательств на органах пищеварения.

Пациенты, обратившиеся к нам, проходят всестороннее обследование, и тактика лечения подбирается строго индивидуально, учитывая особенности течения болезни.

Мною проведено более 2000 хирургических вмешательства у пациентов с диагностированным рефлюкс-эзофагитом и ГПОД, результаты которых обобщены в трех монографиях и более чем в 50 научных работах, опубликованных в профессиональных рецензируемых отечественных и заграничных изданиях.

«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное – свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции.

И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию.

Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш,

хирург Константин Пучков»

Источник: https://www.PuchkovK.ru/obschaya-hirurgiya/gpod/fundoplikatsiya-po-nissenu/

Фундопликация (операция при рефлюкс эзофагите): показания, проведение, результат

Крурорафия что это такое

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Фундопликация – это операция, применяемая для устранения гастро-эзофагального рефлюкса (обратного заброса содержимого из желудка в пищевод). Суть операции состоит в том, что стенки желудка обертываются вокруг пищевода и тем самым укрепляется пищеводно-желудочный сфинктер.

Операция фундопликации впервые была выполнена в 1955 г немецким хирургом Рудольфом Ниссеном. Первые методики имели множество недостатков. За прошедшие годы классическая операция Ниссена несколько видоизменена, а также предложено несколько десятков ее модификаций.

Суть операции фундопликации

Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭРБ) – довольно распространенная патология.

В норме пища свободно проходит по пищеводу и попадает в желудок, так как место перехода пищевода в желудок (нижний пищеводный сфинктер) во время акта глотания рефлекторно расслабляется.

После пропускания порции пищи сфинктер вновь плотно сжимается и не дает содержимому желудка (пище, смешанной с желудочным соком) попадать обратно в пищевод.

общая схема фундопликации

При ГЭРБ этот механизм нарушен по разным причинам: врожденная слабость соединительной ткани, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, повышенное внутрибрюшное давление, расслабление мышц пищеводного сфинктера под действием некоторых веществ и других причин.

ГЭРБ

Сфинктер не выполняет функцию клапана, кислое содержимое желудка забрасывается обратно в пищевод, что вызывает многие неприятные симптомы и осложнения. Основным симптомом при ГЭРБ является изжога.

Любые консервативные методы лечения ГЭРБ в большинстве случаев достаточно эффективны, способны снимать симптомы на длительное время.

Но необходимо отметить недостатки консервативного лечения:

  • Изменения образа жизни и прием препаратов, снижающих выработку соляной кислоты, способны устранить только симптомы, но никак не влияют на сам механизм рефлюкса и не могут предотвратить его прогрессирование.
  • Прием кислотоснижающих препаратов при ГЭРБ необходим длительное время, иногда – на протяжении всей жизни. Это может привести к развитию побочных эффектов, а также является существенной материальной затратой.
  • Необходимость постоянных ограничительных мер приводит к снижению качества жизни (человек должен ограничивать себя в некоторых продуктах, спать постоянно в определенном положении, не наклоняться, не носить утягивающую одежду).
  • Кроме того, примерно в 20% случаев даже соблюдение всех этих мер остается неэффективным.

Тогда встает вопрос об операции и устранении анатомических предпосылок рефлюкса.

Независимо от причины рефлюкса суть операции фундопликации – создание барьера для обратного заброса в пищевод.

Для этого сфинктер пищевода укрепляется особой муфтой, сформированной из стенок дна желудка, сам желудок подшивается к диафрагме, а также ушивается при необходимости расширенное диафрагмальное отверстие.

Показания для фундопликации

Четких критериев и абсолютных показаний для хирургического лечения ГЭРБ не существует. Гастроэнтерологи в большинстве настаивают на консервативном лечении, хирурги же, как всегда,более привержены радикальным методам. Операция обычно предлагается в случаях:

  1. Сохранение симптомов заболевания, несмотря на адекватное длительное консервативное лечение.
  2. Рецидивирующий эрозивный эзофагит.
  3. Большие размеры диафрагмальной грыжи, приводящие к сдавлению органов средостения.
  4. Анемия вследствие микрокровотечений из эрозий или грыжевого мешка.
  5. Пищевод Баррета (предраковое состояние).
  6. Отсутствие у пациента приверженности к длительному приему препаратов или непереносимость ингибиторов протонной помпы.

Обследование перед операцией

Фундопликация – это плановая операция. Экстренность необходима в редких случаях ущемления пищеводной грыжи.

Прежде чем назначать операцию, должно быть проведено тщательное обследование. Необходимо подтвердить, что симптомы (изжога, отрыжка пищей, дисфагия, дискомфорт за грудиной) обусловлены действительно рефлюксом, а не другой патологией.

Обследования, необходимые при подозрении на пищеводный рефлюкс:

  • Фиброэндоскопия пищевода и желудка. Позволяет:
    1. Подтвердить наличие эзофагита.
    2. Несмыкание кардии.
    3. Увидеть стриктуру или дилатацию пищевода.
    4. Исключить опухоль.
    5. Заподозрить грыжу пищевода и примерно оценить ее размеры.
  • Суточная рН-метрия пищевода. С помощью этого метода подтверждается заброс кислого содержимого в пищевод. Метод ценен в тех случаях, когда эндоскопически патология не выявлена, а симптомы заболевания присутствуют.
  • Маномерия пищевода. Позволяет исключить:
    1. Ахалазию кардии (отсутствие рефлекторного расслабления сфинктера при глотании).
    2. Оценить перистальтику пищевода, что важно для выбора методики операции (полная или неполная фундопликация).
  • Рентгеноскопия пищевода и желудка в позиции с опущенным головным концом. Проводится при пищеводно-диафрагмальных грыжах для уточнения ее локализации и размеров.

Когда диагноз пищеводного рефлюкса подтвержден и получено предварительное согласие на операцию, не менее чем за 10 дней до операции необходимо пройти стандартное предоперационное обследование:

  1. Общие анализы крови и мочи.
  2. Биохимический анализ крови.
  3. Кровь на маркеры хронических инфекций (вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис).
  4. Группа крови и резус-фактор.
  5. Определение показателей свертывания.
  6. Флюорография.
  7. ЭКГ.
  8. Осмотр терапевта и гинеколога для женщин.

Противопоказания к фундопликации

  • Острые инфекционные и обострения хронических заболеваний.
  • Декомпенсированая сердечная, почечная, печеночная недостаточность.
  • Онкологические заболевания.
  • Тяжелое течение сахарного диабета.
  • Тяжелое состояние и пожилой возраст.

Не рекомендуется проводить такую операцию пациентам с укороченным пищеводом, со стриктурой пищевода, а также с нарушенной моторикой (слабой перистальтикой, зафиксированной путем манометрии).

Если противопоказаний нет и все обследования проведены, назначается день операции. За три-пять дней до операции исключаются продукты, богатые клетчаткой, черный хлеб, молоко, сдоба. Это необходимо для уменьшения газообразования в послеоперационном периоде. Накануне операции разрешается легкий ужин, утром в день операции есть нельзя.

Виды фундопликации

Золотым стандартом антирефлюксного оперативного лечения остается фундопликация по Ниссену. В настоящее время существует множество ее модификаций. Как правило, каждый хирург пользуется своим излюбленным способом. Различают:

1. Открытую фундопликацию. Доступ при этом может быть:

  • Торакальный – разрез проводится по межреберью слева. В настоящее время применяется очень редко.
  • Абдоминальный. Проводится верхне-срединная лапаротомия, отодвигается левая доля печени и проводятся необходимые манипуляции.

2. Лапароскопическую фундопликацию. Все более популярный метод ввиду малотравматичности для организма.

Кроме различных видов доступа, фундопликации различаются по объему формируемой манжеты вокруг пищевода (360, 270, 180-градусная), а также по мобилизуемой части дна желудка (передняя, задняя).

слева: открытая фундопликация, справа: лапароскопическая фундопликация

Наиболее популярные виды фундопликаций:

  • Полная 360-градусная задняя фундопликация.
  • Передняя частичная 270-градусная фундопликация по Белси.
  • Задняя 270-градусная фундопликация по Тупе.
  • 180-градусная фундопликация по Дору.

Этапы операции открытым доступом

Операция фундопликации проводится под общим наркозом.

  • Производится разрез передней брюшной стенки в верхнем этаже живота.
  • Левая доля печени сдвигается в сторону.
  • Мобилизуется нижний отрезок пищевода и дно желудка.
  • В пищевод вставляется буж для формирования заданного просвета.
  • Передняя или задняя стенка дна желудка (в зависимости от выбранного метода) оборачивается вокруг нижней части пищевода. Формируется манжетка длиной до 2-х см.
  • Стенки желудка сшиваются с захватом стенки пищевода нерассасывающимися нитями.

Это этапы классической фундопликации. Но к ним могут добавляться и другие. Так, при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, производится низведение грыжевого выпячивания в брюшную полость и ушивание расширенного диафрагмального отверстия.

При неполной фундопликации стенки желудка также оборачиваются вокруг пищевода, но не на всю окружность пищевода, а частично. В этом случае стенки желудка не сшиваются, а подшиваются к боковым стенкам пищевода.

Лапароскопическая фундопликация

Впервые лапароскопическая фундопликация была предложена в 1991 году. Эта операция возродила интерес к хирургическому антирефлюксному лечению (до этого фундопликация не была столь популярной).

лапароскопическая фундопликация

Суть лапароскопической фундопликации – та же: формирование муфты вокруг нижнего конца пищевода. Операция проводится без разреза, делается только несколько (обычно 4- 5) проколов в брюшной стенке, через которые вводятся лапароскоп и специальные инструменты.

Преимущества лапароскопической фундопликации:

  1. Малотравматичность.
  2. Меньший болевой синдром.
  3. Сокращение послеоперационного периода.
  4. Быстрое восстановление. По отзывам пациентов, перенесших лапароскопическую фундопликацию, уже на следующий день после операции уходят все симптомы (изжога, отрыжка, дисфагия).

Однако необходимо отметить и некоторые особенности лапароскопической операции, которые можно отнести к минусам:

  • Лапароскопическая фундопластика занимает больше времени (в среднем на 30 минут длится дольше открытой).
  • После лапароскопической операции выше риск тромбоэмболических осложнений.
  • Лапароскопическая фундопликация требует специального оборудования, высокой квалификации хирурга, что несколько уменьшает ее доступность. Такие операции, как правило, платные.

Послеоперационный период

  1. В первые сутки после операции в пищеводе оставляется назогастральный зонд, проводится инфузия жидкости и солевых растворов. Некоторые клиники практикуют раннее (через 6 часов) питье.
  2. Назначаются антибиотики для профилактики инфекции, обезболивающие препараты.
  3. На следующий день рекомендуется вставать, можно пить жидкость.
  4. На вторые сутки проводится рентгеноконтрастное исследование проходимости пищевода и функционирования клапана.
  5. На третьи сутки разрешается прием жидкой пищи (овощной бульон).
  6. Постепенно диета расширяется, можно принимать протертую, затем мягкую пищу небольшими порциями.
  7. Переход к обычной диете происходит в течение 4 -6 недель.

Так как при фундопликации по сути создается клапан с пропуском «в одну сторону», после такой операции пациент неспособен к рвоте, а также у него не будет эффективной отрыжки (воздух, скопившийся в желудке, не сможет выйти наружу через пищевод). Пациентов об этом предупреждают заранее.

По этой причине больным, перенесшим фундопликацию, не рекомендуется употребление большого количества газированных напитков.

Возможные осложнения после операции фундопликации

Процент рецидивов и осложнений остается достаточно высоким – до 20%.

Возможные осложнения во время операции и раннем послеоперационном периоде:

  • Кровотечение.
  • Пневмоторакс.
  • Инфекционные осложнения с развитием перитонита, медиастинита.
  • Травма селезенки.
  • Прободение желудка или пищевода.
  • Непроходимость пищевода вследствие нарушения техники (слишком затянутая манжета).
  • Несостоятельность наложенных швов.

Все эти осложнения требуют раннего повторного оперативного вмешательства.

Возможны симптомы дисфагии (нарушение глотания) по причине послеоперационного отека. Эти симптомы могут сохраняться до 4-х недель и не требуют специального лечения.

Поздние осложнения

  1. Стриктура (сужение пищевода) вследствие разрастания рубцовой ткани.
  2. Выскальзывание пищевода из сформированной манжетки, рецидив рефлюкса.
  3. Сползание манжеты на желудок, может привести к дисфагии и непроходимости.
  4. Формирование диафрагмальной грыжи.
  5. Послеоперационная грыжа передней брюшной стенки.
  6. Дисфагия, метеоризм.
  7. Атония желудка вследствие повреждения ветви блуждающего нерва.
  8. Рецидив рефлюкс-эзофагита.

Процент послеоперационных осложнений и рецидивов зависит в основном от навыков оперирующего хирурга. Поэтому операцию желательно проводить в надежной клинике с хорошей репутацией у хирурга с достаточным опытом проведения таких операций.

Проведение операции открытым доступом возможно бесплатно по полису ОМС. Стоимость платной лапароскопической фундопликации составит 50-100 тыс. рублей.

: жизнь пациента после фундопликации, лекция

Источник: https://operaciya.info/abdominal/fundoplikaciya/

Уникальная методика по лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Крурорафия что это такое

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) входит в число самых распространенных болезней пищеварительной системы. Эта патология обусловлена нарушением правильных соотношений в зоне пищеводно-желудочного перехода из-за дефектности связочного аппарата, удерживающего эти органы в физиологическом положении, а также расширения пищеводного отверстия диафрагмы.

Изнурительная изжога, загрудинные боли, кашель, затруднение дыхания – вот лишь основные симптомы (ГПОД).

Они вызваны гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), главным проявлением которой является патологическое обратное движение желудочного содержимого в пищевод.

Постоянное действие на его слизистую кислой среды чревато метаплазией (замещением нехарактерными клетками) эпителия и резко повышает угрозу рака пищевода.

Таким образом, необходимость безотлагательного лечения ГПОД не вызывает сомнений. Консервативная терапия возможна лишь в легких стадиях и требует пожизненного приема лекарственных препаратов, строгого соблюдения диеты и особого режима.

Хирургическое лечение позволяет радикально излечить ГПОД, восстановив и зафиксировав правильное взаиморасположение пищевода и желудка и прекратив рефлюкс желудочного содержимого в пищевод.

Самая распространенная операция, выполняющаяся в большинстве таких случаев – крурорафия (ушивание ножек диафрагмы) с фундопликацией по Ниссену. Крурорафия возвращает перерастянутому пищеводному отверстию диафрагмы нормальные размеры, препятствующие выходу через него вверх части желудка.

А такой вариант фундопликации предполагает формирование из дна желудка полностью замкнутой манжеты. Выполняя роль клапана, она блокирует ток содержимого желудка в пищевод.

Однако такой «клапан» нефизиологичен. С ним невозможно осуществление актов рвоты и отрыгивания. А между тем, это –  естественные защитные механизмы желудочно-кишечного тракта.

Поэтому, например, пациенты, перенесшие фундопликацию по Ниссену, всегда чувствуют тяжесть, переполнение и вздутие в области желудка после употребления даже незначительного количества газированной жидкости, быстрой или обильной еды.

К тому же, в течение 1-2 лет «манжета», формирующая антирефлюксный «клапан», расправляется, так как методика операции не предусматривает ее фиксации, и ГЭРБ возвращается.

В Швейцарской университетской клинике в Москве хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы проводят по уникальной методике, разработанной главным врачом и ведущим хирургом клиники профессором Константином Викторовичем Пучковым. Он усовершенствовал практикующийся в ведущих клиниках Западной Европы метод хирургического лечения ГПОД. Он включает:

  • крурорафию;
  • модифицированную двустороннюю фундопликацию по Toyne. Ее суть состоит в формировании из дна желудка антирефлюксной манжеты. Только она не замкнута, как в операции по Ниссену, а охватывает область пищеводно-желудочного перехода на 270о. Этот клапан оставляет свободным поверхность, по которой проходят ветви блуждающего нерва, не препятствует рвоте и отрыжке, то есть сохраняет все физиологические возможности этого отдела желудочно-кишечного тракта. А методика формирования такой манжеты почти полностью исключает возможность рецидива заболевания.

Краткая схема хирургической методики лечения ГПОД по методике профессора Пучкова:

  • пищевод и прилежащая к нему область желудка высвобождаются из спаек;
  • восстанавливаются нормальные анатомические соотношения органов этой зоны;
  • выполняется крурорафия – пищеводное отверстие диафрагмы приобретает нормальные размеры;
  • формируется антирефлюксная манжета из дна желудка, охватывающая окружность пищевода на 270о.

Операция выполняется лапароскопическим методом через четыре прокола-разреза длиной 0,5-1 см и продолжается полтора-два часа. эндоскопическая аппаратура обеспечивает трансляцию изображения операционного поля на монитор в увеличенном виде.

Это позволяет хирургу работать очень точно, не повреждая проходящих здесь сосудов, нервов и других анатомических образований, которые важно сохранить в целости. При разделении тканей используется специальное электрохирургическое оборудование LigaSure.

Дозированное воздействие на обильно кровоснабжаемые ткани обеспечивает бережную коагуляцию сосудов без повреждения окружающих структур.

Поскольку ГПОД часто сочетается с такими заболеваниями, как язвенная болезнь 12-перстной кишки и желчнокаменная болезнь, в Швейцарской университетской клинике часто выполняются симультанные (сочетанные операции), позволяющие в рамках одного вмешательства устранить ГПОД, выполнить холецистэктомию или селективную ваготомию. Продолжительность операции при этом увеличивается на полчаса-сорок минут, а пациент оказывается избавленным от еще одного хирургического вмешательства с общей анестезией и послеоперационной реабилитацией. Обязательно используются современные шовные материалы и противоспаечные препараты.

После такой малоинвазивной операции пациенты встают с постели и могут пить уже в первый день, затем в течение двух недель соблюдают щадящую диету, которую постепенно расширяют.

Выписка из стационара проводится через 1-5 дней, а через 2-3 недели пациенты приступают к работе.

Через два месяца после операции все ограничения в режиме и составе питания снимаются, приема лекарственных препаратов также не требуется.

Таким образом, преимущества хирургической методики лечения ГПОД, разработанной и применяющейся в Швейцарской университетской клинике, очевидны:

  • низкий, не более 2%, риск рецидива благодаря формированию антирефлюксного механизма при сохранении всех физиологических возможностей желудка, включая рвоту и отрыжку;
  • полное излечение, не требующее в дальнейшем приема лекарств и соблюдения диеты;
  • применение лапароскопического метода со всеми его преимуществами, включая отличный косметический результат;
  • низкий риск осложнений, в том числе интраоперационного нецелевого повреждения тканей;
  • короткий реабилитационный период;
  • возможность выполнения симультанных операций.

Уникальная методика лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, применяющаяся в Швейцарской университетской клинике Москвы, технически сложна и требует виртуозного мастерства хирурга. Здесь она успешно используется более 20 лет, а разработавший ее профессор К.В. Пучков лично выполнил более 1,5 тыс. подобных операций.

Источник: https://mednavigator.ru/articles/unikalnaya-metodika-po-lecheniyu-gryzhi-pischevodnogo-otverstiya-diafragmy.html

Показания, доступ и ход лапароскопической фундопликации по Ниссену

Крурорафия что это такое

а) Показания для лапароскопической фундопликации по Ниссену. Показания к лапароскопической фундопликации по Ниссену идентичны показаниям к одноимённой открытой фундопликации: желудочно-пищеводный рефлюкс, рефрактерный к лекарственной терапии.

Большинство больных, имеющих желудочно-пищеводный рефлюкс с клиническими проявлениями, можно лечить путём снижения массы тела, нейтрализации желудочного сока и приподнимания изголовья кровати. Однако некоторые больные не отвечают на консервативную терапию.

Поскольку желудочно-пищеводный рефлюкс может имитироваться другими заболеваниями, больных нужно тщательно обследовать до принятия решения о хирургическом вмешательстве.

Следует убедиться, действительно ли забрасывается в пищевод соляная кислота из желудка. Пациентам необходимо провести эндоскопию для исключения иной патологии, в том числе пищевода Берретта.

Рентгеноскопию пищевода с барием в наши дни выполняют реже, чем раньше.

б) Техника лапароскопической фундопликации по Ниссену (доступ и ход операции). Больного укладывают на спину с руками, фиксированными на «крыльях» операционного стола.

Порт для видеокамеры рекомендуют устанавливать примерно на 16 см ниже мечевидного отростка, на 3-4 см левее средней линии.

При использовании лапароскопа с оптикой, скошенной на 30°, такая позиция обеспечивает наилучший осмотр пищевода с обеих сторон и, при необходимости, сзади.

Чтобы занять эту позицию, порт можно установить по методике Hasson. В ином случае брюшную стенку в области пупка можно осторожно проколоть иглой Veress (это наиболее безопасное место при проведении иглы Veress вслепую). После инсуффляции газа в брюшную полость больному придают достаточно крутое обратное положение Тренделенбурга.

Важно, чтобы места для других портов, которые могут понадобиться, были размечены после раздувания живота, поскольку инсуффляция изменяет его размеры и соотношение анатомических зон брюшной стенки с костными структурами.

Место для введения лапароскопа намечают на 16 см ниже мечевидного отростка, отступя на 3-4 см слева от средней линии. Дополнительный 5-миллиметровый порт вводят для ретракции левых боковых сегментов печени. Его обычно располагают по передней подмышечной линии ниже правой рёберной дуги. Оба основных операционных порта размещают достаточно высоко у правой и левой рёберных дуг.

В последнюю очередь устанавливают дополнительный рабочий лапароскопический порт по передней подмышечной линии чуть ниже левой рёберной дуги.

Сначала проводят ревизию брюшной полости для исключения иной патологии.

После этого отодвигают в краниальном направлении левый боковой сегмент печени и проникают в малый сальник, отсекая короткие сосуды от середины большой кривизны желудка, а затем продвигаясь к пищеводному отверстию диафрагмы.

По мере выполнения этой диссекции можно увидеть забрюшинные структуры в малом сальнике (поджелудочную железу, ворота селезёнки и селезёночную артерию).

Чем дальше продвигается диссекция, тем короче становятся короткие сосуды. В области верхнего полюса селезёнки обычно они короче всего, потому диссекция в этой области сложна. Нередко последние сосуды пересекают у самой капсулы селезёнки.

Натягивать ткани во время этого этапа операции следует крайне осторожно, поскольку разрывы капсулы селезёнки могут вызвать трудно останавливаемое кровотечение.

Когда будут пересечены последние сосуды у верхнего полюса селезёнки, она опускается вниз и влево, открывая доступ к левой ножке диафрагмы.

На этом этапе тщательно препарируют угол Гиса, пищеводно-желудочный переход и дистальную часть пищевода. Хирург начинает диссекцию в пространстве позади пищевода со стороны левой руки. Чем больший объём препарирования удастся сделать с этой стороны, тем легче будет выполнить разделение тканей с правой стороны в последующем.

Следующий этап операции — доступ в малый сальник справа путём рассечения крючком-коагулятором тонкой связки между желудком и печенью. Рассечение связки начинают с хорошо видимого участка, в котором можно безопасно разделить ткани.

Ретракция желудка влево обнажает хвостатую долю печени, правую ножку диафрагмы и заднюю поверхность пищевода. Нередко в этой зоне видны передний (левый) блуждающий нерв и его ветви.

При препарировании данной зоны необходима осторожность во избежание случайного ранения дистопированной левой печёночной артерии.

Если такая аномалия существует, тогда основной приток крови к левой доле печени проходит в препарируемых тканях.

От этой точки диссекцию продолжают кпереди, чтобы отделить переднюю поверхность пищевода от арки ножки диафрагмы. При этом можно увидеть передний блуждающий нерв, обычно лежащий непосредственно на поверхности пищевода.

По мере того, как диссекция продолжается кзади, желудок приподнимается кпереди.

Манипулируя с тонкими тканями, рассечение которых безопасно, хирург может отпрепарировать заднюю поверхность желудочно-пищеводного соединения и полностью обойти пищевод, соединившись с зоной более ранней диссекции слева от пищевода.

Пупочную тесьму или дренаж Пенроуза проводят вокруг желудочно-пищеводного перехода и замыкают их эндоскопической петлёй. Так создаётся «рукоятка» для оттягивания желудочно-пищеводного перехода во всех направлениях. Эта диссекция также позволяет хирургу чётко увидеть передний и задний блуждающие нервы и мобилизовать внутрибрюшной отдел пищевода на значительную длину (5-7 см).

Когда желудочно-пищеводный переход будет изолирован и приподнят, над желудком станут видны правая и левая ножки диафрагмы, проходящие с левой стороны больного вправо. Тщательно отделяют ткани вокруг ножек, пока не станет видно место их схождения вместе.

На этом этапе препарирования необходима осторожность, так как чуть глубже ножек диафрагмы лежит аорта. После этого место соединения желудка с пищеводом оттягивают по направлению к левой стороне больного, а лапароскоп перемещают в правую сторону живота пациента.

Регулируют направление скошенной оптики таким образом, чтобы поле зрения было направлено налево.

Эта перспектива операционного поля позволяет продолжить отделение левой ножки диафрагмы от пищевода, в результате чего становится доступным добавочный участок его внутрибрюшного отдела.

Следующая цель операции — сведение ножек диафрагмы. Многие хирурги предпочитают использовать калибратор пищевода, вводимый анестезиологом (либо толстый желудочный зонд с надувным баллоном, либо расширитель Maloney), позволяющий судить о том, насколько плотно надо соединить ножки диафрагмы. Для укрепления швов на ножках диафрагмы обычно используют тефлоновые прокладки.

Нити проводят лапароскопически и завязывают либо интракорпорально, либо экстракорпорально. При введённом калибраторе ножки диафрагмы сводят вместе, пока они не «обтянут» пищевод.

Хирург должен контролировать адекватность сшивания ножек, наблюдая за пространством спереди от пищевода и аркой ножек. Если пространство остаётся слишком большим, накладывают ещё один стежок.

Если на переднюю стенку пищевода надавливает арка ножек, сведение их чрезмерно.

По завершении сведения ножек диафрагмы конструируют манжету. Место соединения пищевода и желудка вновь оттягивают вперёд, а позади пищевода слева направо осторожно проводят атравматический зажим.

Им захватывают заднюю часть дна желудка и протягивают его позади пищевода. Эту процедуру следует выполнять под непосредственным визуальным контролем.

Эндоскоп со скошенной оптикой, установленный позади желудочно-пищеводного перехода, позволяет увидеть заднюю часть дна желудка. У некоторых тучных больных сделать это очень трудно.

При таких обстоятельствах дно желудка можно «протолкнуть» слева в правую сторону.

Другой способ: наложить шов на тыльную часть дна слева, провести лигатуру сзади от пищевода и затем использовать её для протаскивания дна желудка в правую сторону живота больного.

Когда задняя часть дна желудка займёт нужное положение, выбирают точку по передней поверхности дна желудка слева от средней линии, которую можно использовать для создания адекватной мягкой муфты на пищеводе.

Когда задняя часть дна желудка окажется справа от пищевода, а передняя часть дна — слева (каждая фиксирована атравматическим зажимом), муфту «перекатывают» вперёд и назад, чтобы убедиться в том, что она не перекручена, не слишком плотная и не слишком свободная.

После этого накладывают швы с прокладками. В каждый стежок поверхностно захватывают переднюю стенку пищевода, чтобы предупредить скольжение фундопликации. Обычно муфту создают тремя или четырьмя швами на расстоянии 1 см друг от друга.

В этом случае длина муфты составляет 3-5 см. После формирования муфты калибратор удаляют из пищевода. Проводят лапароскопический контроль брюшной полости для исключения кровотечения, повреждений тканей и других осложнений.

Затем удаляют троакары и зашивают места, где находились порты.

– Также рекомендуем “Показания, доступ и ход фундопликации по Toupet”

Оглавление темы “Операции на пищеводе.”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/laparoskopicheskaia_operacia_pri_grige_diafragmi.html

Фундопликация: по Ниссену, Дору, Тупе, Черноусову, лапароскопическая

Крурорафия что это такое

Фундопликация представляет собой хирургическое вмешательство, применяемое при гастроэзофагальном рефлюксе. Понятие гастроэзофагеальный рефлюкс – это болезнь, при которой содержание желудка выбрасывается заново в пищевод. Целью хирургического вмешательства является укрепление пищеводно-желудочного сфинктера, за счёт обвёртывания стенок желудка, пищевода.

Лечение гастроэзофагального рефлюкса путём фундопликации ввёл в медицинскую практику врач Рудольф Ниссен в 1955 году. Первая операция на желудок имела множество недостатков и вытекающих последствий, в дальнейшем же методика совершенствовалась и видоизменялась.

Показания к операции

Несмотря на то, что большинство современных гастроэнтерологов приходят к единому мнению по поводу более длительного консервативного лечения, существуют показания, нуждающиеся в радикальном оперативном вмешательстве. К ним относятся Следующие факторы:

  • Продолжительное консервативное лечение, не дающее положительных, видимых результатов на состояние больного. В этом случае наблюдается постоянная симптоматика.
  • При наблюдении рецидивирующего эрозивного эзофагита.
  • В случае больших размеров диафрагмальной грыжи, способствующей сжиманию других органов и систем в организме.
  • Развитие характерной анемии, полученной вследствие открытого микрокровотечения, которое может быть вызвано из-за эрозии или грыжи.
  • При предраковом состоянии. При пищеводе Барретта.
  • В случае если пациент не способен проводить длительную медикаментозную терапию или вследствие индивидуальной чувствительности к ингибиторам протонной помпы.

Возможные противопоказания

Выполнения оперативного вмешательства не рекомендуются:

  • В период острых инфекционных недугов, при обострении хронических болезней;
  • При декомпенсированной сердечной, почечной, печёночной недостаточности;
  • При наличии онкологических заболеваний, на любой стадии;
  • При сахарном диабете, в тяжёлой стадии;
  • Нахождение больного в тяжёлом состоянии, превышение возрастного порога в шестьдесят пять лет;
  • При укороченном, стриктуристом пищеводе;
  • Слабая перистальтика, зафиксированная вследствие манометрии.

Если у пациента не наблюдаются противопоказания, гастроэнтеролог назначает предоперационное обследование. Перед оперативным вмешательством пациенту рекомендуется соблюдать предписанное диетическое питание.

Диета направлена на исключение продуктов богатых клетчаткой, молочных продуктов, свежих хлебобулочных изделий, чёрного хлеба. После фундопликации возможен повышенный метеоризм, диетическое меню помогает значительно уменьшить газообразование.

Пациенту рекомендуется легко поужинать, на утро перед хирургическим вмешательством употребление еды запрещается.

Обследование

Для устранения симптомов гэрб хирургический процесс проводится исключительно после тщательного медицинского обследования. Гастроэнтерологу необходимо удостовериться, что наблюдаемая симптоматика (наличие изжоги, отрыжки, дисфагии, дискомфорта в области грудной клетки) относится непосредственно к рефлюксу, а не является следствием другой патологии.

К предоперационным обследованиям относятся:

  1. Проведение фиброэндоскопии, необходимой для: подтверждения присутствия эзофагита; наблюдения несмыкания кардии; фиксирования общего состояния структуры, дилатации пищевода; исключения развития новообразования на стенках желудка и пищевода; подтверждения наличия грыжи в пищеводе, фиксирования её размерных параметров и расположения.
  2. Проведение суточной рН-метрии пищевода, направленной на подтверждение наличия забрасываемого содержимого желудка. Эта процедура важна при условии отсутствия патологии после эндоскопического обследования и наличия постоянной симптоматики.
  3. Выполнение манометрии пищевода, необходимой для: исключения ахалазии кардии; оценки перистальтики пищевода.
  4. Проведение рентгеноскопии, необходимой с целью уточнения расположения, размера пищеводно-диафрагмальной грыжи.
  5. Сдача крови, мочи пациента. Проведение биохимического анализа крови.
  6. Сдача крови на выявление хронических инфекционных заболеваний.
  7. Проведение флюорографии, ЭКГ, посещение терапевта.

Фундопликация по Ниссену

Одной из наиболее применяемых в медицинской практике методик считается фундопликация по Ниссену. Nissen во время операции выполнял охватывания пищевода на триста шестьдесят градусов при помощи обёртывания абдоминальным отделом пищевода передней и задней стенкой дна желудка, формирующей циркулярный манжет.

Этот антирефлюксный способ позволяет в полной мере устранить симптомы гэрб. Недостатки фундопликации по Ниссену заключаются в следующем:

  • Зажим ствола блуждающего нерва.
  • Развитие каскадной деформации желудка.
  • Перекручивание органа и пищевода.
  • Наблюдение стойкой дисфагии после оперативного вмешательства.

Фундопликация по Дору

Фундопликация по Дору предполагает укладывание передней стенки фундальной части желудка перед абдоминальной частью кишечника, после чего происходит фиксация по правую стенку.

При первом шве выполняется захватывание пищеводно-диафрагменной связки. С фундопликацией этого типа связан наихудший антирефлюксный результат.

На сегодняшний день фундопликация по Дору вышла из медицинской практики.

Фундопликация по Тупе

Андре Тупе, как и его предшественник Ниссен, использовал методику выделения пищевода путём накладывания на ножки диафрагмы швов.

В данном случае полное окутывание не происходит, так как смещается дно желудка, создавая фундопликационную манжетку не на триста шестьдесят, а на сто восемьдесят градусов.

Техника по Тупе предполагает свободную переднею правую часть, что способствует высвобождению блуждающего нерва. В последующем метод претерпел изменения, затрагивающие формирования манжетки на двести семьдесят градусов.

Основными преимуществами данного метода являются:

  • Значительная редкость формирования стойкой послеоперационной дисфагии.
  • Незначительное образование газов, приводящих к дискомфортному ощущению у пациента.
  • Наличие хорошей отрыжки, без затруднений.

Из отрицательных сторон выделяют значительно низкие антирефлюксные свойства, чем у методики Ниссена. К фундопликации по Тупе прибегают у пациентов с нейромышечной аномалией, так как есть высокая вероятность рецидивирующей дисфагии из-за сбоя в перистальтической сокращаемости, происходящей в пищеводе.

Фундопликация по Черноусову

Методика по Черноусову считается самым приемлемым вариантом. Выполняется операция посредством формирования манжеты в триста шестьдесят градусов, имеющей симметричную форму. Разрабатывался способ исходя из имеющихся отрицательных послеоперационных реакций, таких, как сжатие блуждающего нерва, перекручивание, деформирование органа, изменение положения сформированной манжеты.

Важной особенностью хирургического вмешательства по Черноусову является то, что имеется возвратное ограничение. Пациентам в пожилом возрасте производить операцию не рекомендуется.

Послеоперационный период, протекающий без наличия отрицательных реакций, избавляет пациента от постоянного посещения лечащего врача, употребления антисекреторных, прокинетических лекарственных препаратов.

Проведение хирургического вмешательства путём открытого доступа

Вышеперечисленные методики предполагают хирургию посредством открытого доступа, проводимую под общей анестезией. Операция выполняется по следующим методикам:

  • В верхней части брюшной стенки выполняется надрез.
  • Производится сдвижение левой печёночной доли.
  • Дно желудка и часть пищевода подготавливаются.
  • Выполняется внутрипросветная стадия посредством вставления бужа.
  • Стенка органа спереди и сзади надевается на нижнюю часть пищевода. Заключаться способ должен согласно выбранной методики. Происходит формирование манжеты в длину до двух сантиметров.
  • При наличии грыжевого дефекта выполняется крурорафия.
  • Выполняется сшивание стенок органа с захватыванием пищеводной части.

Фундопликация посредством лапароскопии и безразрезного способа

Сутью этого хирургического вмешательства является формирование манжеты в нижней части пищевода. Но разрез в этом случае не выполняется. Доступ совершается через проколы, вводящие лапароскоп, со специальными инструментами.

Лапароскопическая методика обладает малыми повреждениями, незначительным болевыми ощущениями, сокращённым послеоперационным периодом. К недостаткам метода относится продолжительность операции более чем в тридцать минут, тромбоэмболические осложнения, операция платная.

В свою очередь американскими хирургами был представлен инновационный способ – трансоральная методика. Сужение пищеводно-желудочного перехода происходит путём использования скрепок, водимых через ротовую полость больного. При этом значительно снижается вероятность развития негативных послеоперационных последствий.

Источник: https://GastroTract.ru/obsledovanie/raznovidnosti-fundoplikatsii.html

Доктор Кудряшов
Добавить комментарий